Angine à SGA

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Rédigé le 15/07/2019
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D'après Thomas.H de MedG. Infectiologie  ORLItem iECN 146

1) Généralité 1A

Déf : inflammation des amygdales due à streptocoque groupe A (SGA)

Physiopathologie : contamination par voie aérienne à partir d’un porteur sain (5% de la population) ou malade

Epidémio

  • Enfant : 25-40 % des formes érythémateuses et érythématopultacées, jamais avant 3 ans, pic entre 5 et 15 ans
  • Adulte : 10-25 % des formes érythémateuses et érythématopultacées

2) Diagnostic 1A, 1C
 

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Angine erythémateuse ou érythémato-pultacée

TDR +

A ) Clinique

Anamnèse 

  • Douleur pharyngée uni- ou bilatérale spontanée, odynophagie, otalgie réflexe
  • ± Vomissements, douleur abdominale (chez l’enfant surtout)

Clinique : angine érythémateuse ou érythématopultacé

  • pharynx inflammatoire, amygdales augmentées de volume
  • ± enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller, sur une muqueuse congestive

Chez l’enfant de plus de 3 ans, certains arguments cliniques sont évocateurs d’angine à SGA (mais un TDR reste systématique) 1B

ANGINE VIRALE

ANGINE À SGA

Tout age
Début progressif
Fievre et odynophagie modérées
Erythème ± vésicules
± atteinte ORL et respiratoire diffuse, éruption cutanée

Pic 3-15 ans
Début brutal
Fièvre et odynophagie intenses
Erythème intense, purpura du voile
± ADP sensibles

B ) Paraclinique

TDR du streptocoque groupe A (écouvillonnage direct des amygdales ou du pharynx)

Indications : en cas d’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée et

  • entre 3 et 15 ans, systématique
  • après 15 ans, ssi score de Mac Isaac ≥ 2
  • si pas d’amélioration à 72h d’un traitement symptomatique 1B

Résultats : en 5 minutes, sensibilité > 90%, spécificité > 95% pour les SGA

Prélèvement avec culture pharyngée 1B : utile dans de rare situations

  • échec thérapeutique à 72h d’évolution sous antibiotique
  • TDR nég. et FDR de rhumatisme articulaire aigü (RAA)
  • traitement par macrolide envisagé dans les zones avec risque de résistance > 10% 1A

Score de Mac Isaac : guide l’attitude thérapeutique après 15 ans. Un score < 2 élimine une origine streptococcique avec une VPN > 95% chez l’adulte.

CRITÈRE

POINTS ATTRIBUÉS

Fièvre > 38°

1

Absence de toux

1

Adénopathies cervicales sensibles

1

Augmentation de volume ou exsudat amygdalien

1

Age ≥ 45 ans

-1

FdR de RAA 1B, 1C

  • antécédents personnels de RAA ;
  • âge compris entre 5 et 25 ans associé :
    • à des séjours en régions endémiques de RAA (Afrique subtropicale, Maghreb, DROM-COM),
    • à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques),
    • à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA


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C ) Diagnostic différentiel

Angine virale ++
Autre angine d’origine bactérienne : streptocoques des groupes B, C, F et G, gonocoque, scarlatine
Rhinopharyngite (toujours virale)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable en 3-4 jours le plus souvent mais risque de complications graves justifiant le traitement

B) Complications

Concerne 1% des angines à SGA

  • Complications locales 1C

Phlegmon péri-amygdalien : trismus dans les formes antérieures, déviation de la luette côté opposé à la lésion, dysphonie (voix dite de “patate chaude”)

Adénophlegmon cervical : douleur cervicale puis torticolis fébrile évoluant vers l’abcédation

Infections péripharyngées : complications graves

INFECTION PÉRIPHARYNGÉE

CLINIQUE / TERRAIN

Abcès rétro-pharyngé/rétro-stylien

Tuméfaction cervicale mal limitée, âge < 7 ans, torticolis, dyspnée

Infections pré-styliennes

Tuméfaction cervicale haute et sous-mandibulaire souvent abcédée, trismus, dyspnée

Fasciite nécrosante

Cellulite cervicale profonde avec extension aux parties molles jusqu’à médiastinite
  • Complications générales

Syndromes immunologiques : rhumatisme articulaire aigu (RAA) et glomérulonéphrite aiguë (GNA), érythème noueux (nodosités de Meynet 1C), chorée de Sydenham

Syndromes toxiniques : scarlatine, choc toxinique

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications 1C : TDM cervicale si suspicion de complication locale

Bilan pré-thérapeutique 1A : prélèvement de gorge si utilisation de macrolides pour ATBgramme (10% de résistance)

B ) Traitement

  • Symptomatique 1A, 1B
     

Antalgique / antipyrétique : paracétamol ++
Pas de corticoïdes ni AINS

Eviction de la collectivité jusqu’à 48h de l’antibiothérapie

  • Traitement curatif : antibiothérapie 1A, 1B
     

ATBthérapie des SGA documentés par TDR uniquement
– 1ère intention = Amoxicilline 6 jours (50 mg/kg/j chez l’enfant 1B)
– 2nde intention (si allergie péni sans CI des céphalosporine) = Céphalosporine, par exemple Cefuroxime-axétil 4 jours ou Cefpodoxime-proxétil 5 jours.
– 3ème intention (si allergie sévère péni) = Macrolides, par exemple azythromycine 3 jours, clarithromycine ou josamycine 5 jours

Remarque : but du traitement ATB
– diminuer la durée des symptômes de 24h
– prévenir les complications loco-régionales et le risque de RAA (mais pas de GNA)
– diminuer la contagiosité

  • PEC des complications 1C

Phlegmon péri-amygdalien : ponction ou drainage évacuateur, + augmentin 10j

Adénophlegmon cervical : augmentin 10-14j, hospitalisation si persistance à J3

Infection péri-pharyngée : urgence, PEC spécialisée

  • Amygdalectomie 1C

Rare. Les indication dans les angines sont :
– Angine récidivante ou chronique, abcès péri-amygdalien récidivant, obstruction significative (trouble respiratoire, dysphagie, dysphonie…)
– Syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA)
– Amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Angines (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1C : ORL 4e édition 2017 – item 146 (référentiel d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Sources: Fiche Medg https://www.medg.fr/angine-a-sga/