Concerne les traitements par morphine et oxycodone IV, SC et PO. PO il existe 2 formes: la libération immédiate (LI) et la libération prolongé (LP)
Naîf en opïoides forts
- Antalgiques: morphine, oxycodone
- Délai minimum entre chaque prise:
- voie orale (LI:) ou SC (si voie IV impossible): 1h. Si 4 prises successives en 4h réajuster le traitement antalgique.
- Voie IV: 5 à 10 minutes
- Posologies initiales
- Voie IV: douleurs très inteses 2 à 3 mg IV/5 minutes. Réevaluer après 10 mg titrés. Si douleur prolongée prévisible relais PCA à prévoie
- Voie orale (LI) ou ordodispersible: 10 mg pour la morphine et 5 mg pour l'oxycodone / 4 à 6 heures.
- Voie SC: 5 à 10mg / 4 à 6h
- Principaux effets indésirables à craindre
- En début de traitement: somnolence, dépression respiratoire.
- Chez les personnes âgées: somnolence, dépression respiratoire, hallucinations, syndromes confusionnels. Diminuer les doses de 50% et espacer les intervalles.
Déjà sous opioïdes
- Antalgiques: forme LI du LP utilisé
- Délai minimum entre chaque prise: voie orle morphine et oxycodone LI: 1h
- Posologies initiales: classiquement 1/§ à 1/10 des posologies de la forme LP / 24h.
- Principaux effets indésirables à craindre: constipation: laxatif osmotique.
Insuffisance rénale: préférer oxycodone
Assocations antalgiques
- Par exemple le paracetamol + morphine ont effet additif.
- AINS et et morhine ont effet synergique.
Prescrire une PCA ( c'est un exemple)
Patient naïf de morphine
| Concentration de morphine | 1mg=1mL | |
| Bolus | 1mg | ↑ de 50% si soulagement insuffisant. ↓ de 50% si effets indésirables |
| Période réfractaire | 5 à 10 min | |
| Débit continu | 0 | |
| Dose maximum total | ne pas forcement mettre de limite | =80% dose totale maximale calculée |
| Nombre de bolus /h | 6 à 12 | à moduler |
Patient non naïf de morphine
| Concentration de morphine | 1mg=1mL, si doses prévisibles élevés augmenter 2mg=1mL etc... | |
| Bolus | exemple pour 240mg de morphine IV/24h bolus=10mg | ↑ de 50% si soulagement insuffisant. ↓ de 50% si effets indésirables |
| Période réfractaire | 15 minutes | |
| Débit continu | exemple pour 240mg de morphine IV/24h bolus=10mg | |
| Dose maximum total | ne pas forcement mettre de limite | =80% dose totale maximale calculée |
| Nombre de bolus /h | 6 à 12 | à moduler |
Classiquement on calcule la dose de morphine par 24h en immédiate prescrite (bolus) puis on prend environ 80% de la dose qu'on réparti sur 24h. Le débit = bolus environ.
Par exemple 17 bolus de morphine 1mg prescrit. Sur 24h cela fait 17mg. On peut mettre 0,5mg/h (12mg/24h) avec des bolus de 0,5mg. Si réalisation de nombreux, on fait le même calcul et on augmente. Pour raison pratique on augmente par palier de 0,5 (1 puis 1,5mg etc...)
Sources Livret douleur APHP