Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers - procédure d’urgence

Le directeur de  l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d'un tiers, l'admission en soins psychiatriques d'une personne malade au vu d'un seul certificat médical qui peut émaner d'un médecin exerçant dans l'établissement

---

MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers Procédure d’urgence[1] (article L.3212-3 du code de la santé publique)

 Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)………………………………………………………………………………………………...certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

J’atteste que :

 

• les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d'une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

 

• il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

Signature

[1] le directeur de l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d'un tiers, l'admission en soins psychiatriques d'une personne malade au vu d'un seul certificat médical qui peut émaner d'un médecin exerçant dans l'établissement