Bonsoir, on est dimanche soir (ça faisait longtemps...) et voici donc un nouveau Dragi Webdo ! Commençons par parler de l'évolution de la charge de travail pour les patients dans une étude du BJGP. On y voit qu'entre 2005 et 2019, le temps clinique nécessaire par patient a augmenté d'environ 50 % (intégrant les MG et les nurses). Concernant la charge des généralistes plus spécifiquement, le temps d'actes purement administratifs a été multiplié par 2,7 sur cette période, faisant passer ces actes de 16% du temps de travail à 30% !

Sur ces éléments dont nos dirigeants devraient être conscients, nous vous souhaitons une bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Il y avait des doutes sur l'utilisation des aGLP1 et les risques de suicide. Cette étude concernant le semaglutide a trouvé que les patients obèses traités n'avaient pas de sur-risque de dépression par rapport aux groupes placebos dans l'analyse combinée de 4 essais randomisés. Le traitement réduisait même les symptômes dépressifs de façon statistiquement significative, mais cette réduction n'était pas cliniquement pertinente.

2/ Cardiovasculaire

Cet essai randomisé a comparé une stratégie conservative versus une revascularisation chez des patients de plus de  75 ans avec un SCA ST-. Les patients avaient 82 ans en moyenne et 30% étaient fragiles. La stratégie invasive n'a pas réduit le critère composite cardiovasculaire ni la mortalité cardiovasculaire. Encore une fois, faire trop ne sert pas.

Au cas où certains seraient encore partisans de la bithérapie "aspirine  + AOD" dans les coronaropathies stables des patients avec fibrillation auriculaire alors que l'AOD seul est suffisant, voici un essai randomisé comparant les 2 stratégies avec l'edoxaban comme AOD. Sur le critère de jugement principal (composite d'évènements thrombo-emboliques, de saignement et de mortalité), les patients du groupe bithérapie avaient un surrisque global par rapport au groupe AOD seul (NNH =11 patient par an!), résultat essentiellement porté par les hémorragies. Bref, restons-en aux AOD seuls.

La finerenone, est un un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide déjà recommandé dans l'insuffisance rénale (cf ici). Elle a été essayée dans l'insuffisance cardiaque avec FEVG > 40% dans un essai randomisé incluant 6000 patients suivis pendant près de 3 ans (60% avec FE>50%). Le CJP (poussées d'insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire) a été réduit de 16% dans le groupe finerenone (NNT=38/an), porté par les poussées d'insuffisance cardiaque, sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas globalement davantage d'effets indésirables sous traitement, mais plus d'hyperkaliémies > 6mmol/L (NNH=63 patients sur 3 ans) et d'hypotensions < 100mmHg (NNH=17 sur 3 ans). On est donc à une efficacité proche de la dapagliflozine et de l'empagliflozine dans cette indication.

3/ Infectiologie

La HAS a mis à jour des recommandations sur la vaccination contre le Mpox en recommandant la vaccination chez les personnes HSH et trans avec rapports multiples, les personnes en situation de prostitution, les professionnels des lieux de rencontre sexuelle et l'entourage proche de toutes ces personnes. Il s'agit de 2 doses de vaccin MVA-BN (Imvanex® ou Jynneos®) espacées de 28j (1 seule dose si antécédent de vaccin variole et 3 doses si immunodépression). Une dose de rappel est proposée aux patients vaccinés complètement il y a plus de 2 ans

La HAS revient sur le traitement pré-exposition de l'infection à VIH (PrEP). Le principal changement est l'ajout du cabotégravir-LP (pas encore disponible) en traitement de 2ème intention: 2 injections à 1 mois d'intervalle (M0 et M1), puis tous les 2 mois (M3, M5...). A l'arrêt, un relais par TDF/FTC (tenofovir/emtricitabine) doit être entrepris (mais pas de durée indiquée). Pour la PrEP classique par TDF/FTC, on rappellera le schéma continu qui nécessite 7 jours de prise avant d'être efficace et 7 jours après le dernier rapport chez toute personne, avec possibilité, chez les personnes avec rapport anaux d'une initiation rapide avec 2 cp en 1 prise initiale 2 à 24h avant le rapport, puis à poursuivre jusqu'à 2 jours après le dernier rapport. En cas de prise discontinue, possible chez les patients avec rapport anaux c'est 2 cp avant le 1er rapport, et à poursuivre également jusqu'à 2 jours après le dernier rapport. Les cp sont à prendre à heure fixe +/- 2 heures.

Enfin, la HAS aborde aussi le traitement post exposition (TPE), qui doit être effectué dans les 48 heures suivant l'exposition (les recos internationales disent 72h...). L'algorithme ci dessous redonne les indications de TPE, en considérant que les groupes de patients avec une prévalence de VIH >1% sont : certains pays Afrique subsaharienne, et la Guyane, les usagers de drogue intraveineuse, l'activité sexuelle en groupe ou sous produits psychoactifs et les violences sexuelles. Dans le cadre d'une exposition au sang, l'indication du TPE est limitée aux situations de partages d'aiguilles ou de seringues si situation du patient contact non connue et un peu plus large si patient VIH avec > 50 copies/mL. Quelle que soit l'exposition, il n'est pas recommandé de prescrire un TPE si patient VIH avec CV < 50 copies/mL. Enfin, la doxycycline en post exposition n'est pas recommandée (contrairement à ce que recommandent les américains).

4/ Oncologie

Annals of internal medicine a publié une étude intéressante à l'heure où les US abaissent le dépistage du cancer du sein à 40 ans. En effet, les auteurs ont inclus des femmes de  40 à 73 ans participant du dépistage par mammographie. Ils ont trouvé qu'après un résultat faux positif ayant conclu à des examens complémentaires, les patientes participaient moins au dépistage par la suite (par rapport à des patientes avec une mammographie vraie négative): -2% de façon globale, mais -15% pour le suivi à court terme, et  -10% après une biopsie. A méditer lorsuqu'on souhaite faire davantage de mammo en augmentant plus le risque de faux positifs que le risque de vrais positifs.

5/ Rhumatologie

Ca faisait un moment qu'on n'avait pas parlé d'acuponcture. Cet essai randomisé a évalué l'acupuncture versus acupuncture factice versus liste d'attente dans les cervicalgies. Que ce soit à 1 mois ou 6 mois de l'intervention, l'acupuncture était statistiquement efficace, réduisant l'EVA de 6 points sur 100 par rapport au groupe acupuncture factice et de presque 10 points sur 100 par rapport à la liste d'attente. Cependant, les auteurs reconnaissent que cette différence est inférieure au seuil de pertinence clinique (fixé à 10 points).

6/ Endocrinologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'insuffisance surrénalienne.  Elle peut être suspectée devant une grande variété de symptômes: perte de poids/AEG, appétence pour le sel, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie (surtout chez l'enfant), hypotension, puberté précoce, ralentissement staturo-pondéral chez l'enfant... Les facteurs de risque sont une maladie auto-immune, un traitement par corticoïdes en cours ou interrompu, ou la prise d'opioïdes. L'examen de 1ère intention est un cortisol sanguin à 8h: < 150nmol/L : certain, entre 150 et 300nmol/L: incertain, > 300nmol/L: exclu. Le traitement repose sur de l'hydrocortisone 15 à 25mg/j en 2-4 prises chez l'adulte. Dans les causes primaires ou congénitales, la flutrocortisone peut être proposée en plus pour soulager les symptômes et normalises le ionogramme (50µg initialement et ajuster jusqu'à 300 si besoin). Un kit d'urgence de 100mg d'hydrocortisone injectable doit être prescrit avec la conduite à tenir rédigée. En cas de stress aigu, augmenter l'hydrocortisone à 40mg/jour en 2-4 prises, ou prendre 10mg de prednisone par jour en 1 ou 2 prise. Dans la prévention de l'insuffisance surénalienne chez les patients sous corticoïdes au long cours, il faut d'abord atteindre progressivement les doses physiologiques (3-5mg de prednisone chez l'adulte), puis prendre la dose 1 jour sur 2 pendant 2 semaines, puis seulement  2 fois par semaine pendant 2 semaines puis arrêter (ici: d'autres protocoles de décroissances progressive). Enfin, il n'est recommandé de faire un test avant l'arrêt qu'en cas de dose infra physiologique associée à une apparition de symptômes. Il faut alors doser le cortisol à 8h, 24h après la dernière prise de corticoïdes (interprétation identique à ci dessus: arrêt du cortico si > 300) Ils ne parle pas de test de stimulation à l'ACTH dans cette reco, qui pourrait avoir sa place en cas de corticol "incertain" d'après d'autres recommandations.

Faisons un point sur le surtraitement du diabète chez les patients de plus de 75 ans sous insuline. Cette étude a comparé d'une part, les objectifs standardisés (surtraitement = HbA1c <7%) et des objectifs personnalisés (surtraitement = HbA1c < 7%, 7,5% ou 8% selon le patient) par rapport aux données obtenues par une mesure continue du glucose (surtraitement  = temps inférieur à la cible > 1%, ce qui correspond à 15min/jour en hypoglycémie). Les auteures montrent que 15% à 40% des patients sont surtraités par rapport aux cibles d'HbA1c et que quasiment tous les patients le sont selon la mesure continue du glucose. Dans tous les cas, aucune des définitions du surtraitement n'était suffisamment sensible ou précise pour prédire le risque d'hypoglycémies.

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