Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM informe des ruptures de stock de vitamine B12 injectables, alors pour les réserver aux patients ayant besoin d'un traitement parentéral, il est recommandé de ne pas prescrire les ampoules per os mais d'utiliser les formes en comprimés si la voie orale est choisie. 

2/ Allergologie

Pour venir appuyer les recos du DW précédent sur les allergies à la pénicilline, une revue systématique a inclus 9 200 patients avec antécédent d'allergie à la pénicilline. Le taux de patients ayant une réaction allergique après une réintroduction directe (sans test cutané préalable) était de 3,5%. Or ce taux est similaire à la survenue de réactions chez les patients ayant un test cutané préalable normal. 

3/ Cardiovasculaire

Deux études de cohortes ont suivi des patientes pendant respectivement 13,5 et 6,7 ans. Les auteurs montrent que les patients restant sédentaires (assis plus de 5 heures par jour comprenant notamment la télé, l'ordinateur et la conduite) avaient des risques de mortalité globale (NNT environ 40-45 patients à 13 ans, la courbe étant c'est linéaire: 600 patients par an environ), de mortalité par cancer, d'évènements cardiovasculaires et de maladie pulmonaires supérieurs aux patients assis moins de 5h/jour. De plus, remplacer un temps sédentaire par 30min d'activité physique quotidienne (incluant la marche pour le plaisir), améliorait quand même la mortalité globale, par cancer, par maladies cardiovasculaires et pulmonaires (-3,5% de risque relatif pour la mortalité globale, pas de chiffres absolus disponibles).

4/ Pneumologie

La société savante de pneumologie et allergologie pédiatrique a publié des recommandations sur l'asthme entre 6 et 12 ans à travers une succession d'articles en accès limité, une fois encore. 

Le diagnostic repose sur des signes cliniques typiques (sifflements, toux, dyspnée, oppression), variant en intensité, de majorant la nuit, déclenchés par l'exercice, le froid, les viroses ou les allergènes. La spirométrie est recommandée mais pas systématique à cet âge d'autant plus que souvent normale entre les crises. Le diagnostic peut être posé via une spirométrie avec un  VEMS/CV < - 1,645 z-score et la réversibilité concise à  +10%. En l'absence de spirométrie, le DEP, mesuré 2 fois par jour pendant 7 jours et mettant en évidence une variabilité > 15% confirme l'asthme. Le bilan comprend une radiographie thoracique et une recherche d'allergènes respiratoires.

On passe au traitement de fond. Rien de neuf, on ne fait pas de SMART (même traitement de crise et de fond) chez l'enfant. Donc l'augmentation des paliers est classique. A noter que le fluticasone x2/j pourrait mieux contrôler les symptômes que les autres et peut être utiliser une fois par jour lorsque les symptômes sont contrôlés (alors que le beclometasone doit être utilisé 2 fois par jour). Le montélukast n'a de place qu'en cas d'asthme induit par l'effort ou d'impossibilité d’adhésion aux CSI ou avec les CSI faible dose si palier supérieurs non supportés. On note que les généralistes et les pédiatres sont incapables de gérer les enfants avec un asthme nécessitant un palier 3 et qu'il faudrait adresser ces enfants à un pneumo-pédiatre et donc il faut probablement anticiper le RDV 6 mois à l'avance. En vrai, c'est niveau "avis d'expert", donc on fait comme on peut, avec EFR idéalement quand même (Par contre au delà du palier 3, il faut en effet un avis plus spécialisé).

Enfin, le traitement de la crise d'asthme est abordé. Il est recommandé d'évaluer la sévérité, notamment avec le score PRAM (<4 = léger, 4-7= modéré >7 = sévère) et en recherchant les signes de gravité: fatigue, difficulté à marcher ou à parler, FR < 16 ou >30, FC > 125, spo2 < 95%, MV diminué et détresse respiratoire. En l'absence de signe de gravité : faire 4 bouffées de salbutamol toutes les 20 minutes, et 10 bouffées si signes de gravité. Les corticoïdes oraux sont recommandés à 20mg pendant 3 jours si poids < 20kg et à 40mg si poids >40kg en cas de crise non sévère avec facteurs de risque d'asthme sévère (non contrôlé > 7 jours, terrain polyallergique, allergie alimentaire, logement humide, atcd de séjour en réanimation) ou en cas de crise sévère. Au décours, le salbutamol 4 bouffées x 4 par jour est à poursuivre jusqu'à résolution des symptômes. Le DEP est totalement absent sauf pour dire qu'il est utilisable si la valeur de base de l'enfant est connue et qu'un retour à domicile est possible s'il est >75%. Il n'y a pas d'examen complémentaire systématique recommandé pour les crises non graves.

5/ Infectiologie

En attendant les futures recos de la SPILF, le JAMA a publié une revue sur les pneumopathies. Le diagnostic repose sur la présence de 2 signes (fièvre > 38°C ou <36°C ou leuco > 10000/mm3 ou < 4000/mm3) ou symptômes (toux, dyspnée) associés à une radiographie compatible et sans autre étiologie. Devant les faibles sensibilité et spécificité des signes, une radio thoracique systématique est recommandée mais sa sensibilité n'est que de 70% et sa spécificité de 55%.... Donc si la radio est normale malgré la suspicion, ils conseillent un scanner. La CRP n'est pas mentionnée du tout. Au final, les auteurs estiment que 10% à 30% des pneumopathies sont du surdiagnostic. Des études montreraient que l'utilisation systématique de tests Covid et grippe devant toute pneumopathie réduirait l'utilisation d'antibiotiques, et favoriserait le traitement précoce par antiviraux (mais comme les antiviraux ne réduisent rien et qu'il existe des pneumopathies bactériennes post virales...). Sur le plan thérapeutique, l'évaluation repose sur l'utilisation du PSI ou score de Fine, mais cela sous estime les risques chez les moins de 50 ans. En ambulatoire, une monothérapie est recommandée notamment amoxicilline ou doxycycline et en cas de comorbidité amoxicilline+ac. clavulanique ou C3G orale + doxy ou macrolide (les quinolones seulement si allergie vraie contre indiquant les autres classes). En hospitalier, la bithérapie betalactamine + macrolide est recommandée malgré les études discordantes notamment en cas de pneumopathie non sévère. La durée d'antibiothérapie recommandée est de 3 jours en ville (3 à 5 jours à l’hôpital et 7 jours si BMR). Revenons sur ces 3 jours. Il y a des études hospitalières ("si ça marche à l’hôpital, ça marche en ville comme c'est moins grave, hein"), qui montrent que l'évolution peut permettre de limiter à 3 jours l'antibiothérapie si à J3, il n'y a plus de signes infectieux (apyrexie, FC < 100/min, spO2 >90%, FR < 24/min, PAS > 90mmHg). Ce qui implique une réévaluation systématique, ou sinon c'est peut être que c'est pas des pneumopathies bactériennes... quand on voit que dans le même temps le traitement de l'otite augmente à 10 jours avant 2 ans en France, ou que les infectiologues rechignent à dire "pas d'antibiotiques dans les angines non hyperalgiques à streptocoque " alors que c'est fait dans de nombreux pays.

Un article aborde les infections herpétiques génitales majoritairement à HSV-2. Épidémiologiquement, plus de 80% des patients avec anticorps anti HSV-2 n'ont jamais eu d'épisodes d'herpès génital. Les patients symptomatiques ont en moyenne 4 épisodes de récurrence par an. La confirmation diagnostique est effectuée par prélèvement local avec PCR (car 75% de faux négatif avec la culture). Tous les patients avec herpès génital peuvent avoir un traitement suppressif (notamment valaciclovir), qui réduit de 50% les poussées, de 80% l’excrétion virale, et améliore la qualité de vie. Les femmes enceintes avec antécédent d'herpès génital devraient avoir un traitement suppressif proposé à partir de 36SA. Les traitements épisodiques sont quant à eux des traitements allant jusqu'à 10 jours. Il ne faut pas oublier le fardeau de la maladie, le retentissement psychologique qui peut être associé et l'information concernant le risque de transmission pendant les rapports visiblement bien diminués avec l'utilisation systématique de préservatifs.

6/ Neurologie

Le BMJ a publié un article comparant l'efficacité des différents traitements de la migraine. Le traitement de référence était le sumatriptan et les critères de jugement étaient le soulagement de la douleur à 2 heures, puis la persistance de l'antalgique entre 2 et 24 heures après traitement. Globalement l'élétriptan et le rizatriptan sont plus efficaces que le sumatriptan. L'ibuprofène est légèrement plus efficace sur les douleurs à 2-24heures et les nausées/sensations de malaise. Le naproxène soulage aussi ces derniers symptômes, mais est moins efficace sur la douleur. Dans tous les cas, chacun des traitements étudiés est efficace, c'est vraiment l'efficacité relative par rapport au sumatriptan qui était étudiée ici. On regrette quand même l'absence d'étude concernant une bithérapie triptan+AINS par rapport à triptan seul.

7/ Pédiatrie

La HAS a sorti ses recommandations sur la prise en charge des patients souffrant de TDAH. Le diagnostic ne doit pas être posé avant 5 ans et uniquement par un professionnel formé aux TDAH (si <5 ans équipe spécialisée ++). L'examen doit évaluer les symptômes mais aussi le retentissement personnel, familial et scolaire ainsi que les comorbidités (tout est détaillé dans la reco). La PCO peut être une aide pour l'évaluation multidimensionnelle. Les outils qui peuvent être utilisés proposés : SNAP IV, Conners, ADHAD-RS et le KIDDIE-SADS pour l'entretien psychiatrique. La prise en charge comprend des interventions non médicamenteuses :  psychoéducation et proposition d'outils pour les parents (mais on peut regretter l'absence d'annuaire de professionnels formés à la psychothérapie dans un climat pédopsychiatrique assez désertique et des délais d'accès toujours plus longs) grade B, programmes d’entraînement aux habiletés parentales (avec là un recensement des ressources !) grade C, programmes d'ETP, accompagnement scolaire et pédagogique, du soutien psychologique par les TCCE (TCC et émotionnelles), hygiène de vie (sommeil, alimentation, activité physique). Côté médicamenteux,  le méthylphénidate LP reste en première ligne avec une fiche de suivi du traitement, y compris avant 6 ans dans les TDAH sévère (hors AMM et donc NR) avec possibilité de changer de forme LI, LP ou libération modifiée selon la sensibilité individuelle (variable selon les individus entre les molécules). La surveillance de la tolérance recherche des troubles du sommeil ou de l'appétit, des tremblements, des palpitations et des modifications du poids. En 2e intention, l'atomoxétine peut être utilisée moyennant des démarches d'AAC puisque hors AMM et décommercialisé et en 3e intention la clonidine (hors AMM). La reco a aussi des conseils aux enseignants pour les adaptations (probablement utile vu la vague d'enseignants sans expérience recrutés après les speed dating la veille de la rentrée). 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille