Bonjour ! Voici donc l'avant-dernier billet de la saison avant les grandes vacances. On en parlait sur les réseaux, comment savoir si l'on doit suivre une recommandation? Le G-TRUST simplifié permet de se poser les questions concernant la pertinence, l'interprétation et la fiabilité de recommandations en pratique clinique. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà abordé les risques possibles de malformations chez les nourrissons, liés à la prise de metformine par la mère ou le père (cf ici.) Deux articles sur le sujet ont été publiés. Le 1er est un essai émulé chez 2500 femmes qui ne retrouve pas de différence de risque de malformations congénitales entre insuline et insuline+metformine mais l'échantillon est faible. Le 2ème est une étude de cohorte incluant 380 000 naissances et s'intéressant a la prise de metformine par les pères. Cet essai montre un surrisque de malformation chez les enfants dont le père prenait de la metformine avant ajustement, mais pas après ajustement sur les facteurs de confusions. Ces données sont donc globalement rassurantes.

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde l'HTA résistante, définie comme une PA non contrôlée sous trithérapie après vérification de l'observance et confirmation avec des mesures au domicile, et affectant environ 15% des patients hypertendus. Il est nécessaire de rechercher une cause iatrogène à cette HTA : corticoïdes, AINS, COP, cocaine/amphétamines, méthylphénidate, décongestionnants, antidépresseurs (tricycliques, IRS/IRSNA, IMAO), anti-VEGF, immunosuppresseurs, réglisse et ginseng. Les principales causes sont l'hyperaldostéronisme primaire, la sténose des artères rénale, la maladie rénale chronique, le SAOS et plus rarement les phéochromocytomes, syndromes de Cushing et coarctation de l'aorte. Les auteurs ne sont pas clairs sur le fait de dépister toutes les causes ou non devant une HTA résistante, les recos de l'ESH compensent cela. Le principe du traitement est une réduction de la tension, avec un bénéfice de réduction de 10% d'évènements cardiovasculaires majeurs pour une réduction de 5mmHg de PAS. En 1er lieu, les auteurs proposent de remplacer le thiazidique par un thiazidique like (indapamide) chez ces patients sous trithérapie, puis d'ajouter de la spironolactone (ou éplérénone en 2 prises par jour qui a moins d'effets anti-androgéniques chez l'homme), puis d'autres classes au besoin (bêta bloquants, alpha-bloquants, centraux). Un avis spécialisé peut être pris pour tester les nouveaux traitements voire une dénervation rénale.

3/ Pédiatrie

L'USPSTF recommande avec un grade B les interventions comportementales intensives chez les enfants et adolescents atteints d'obésité. En effet, ce type d'intervention, d'au moins 26 heures sur l'année et incluant des séances d'activité physiques ont démontré une réduction du poids. Les effets sont démontrés à 1 an, mais ceux à long terme sont encore incertains.

4/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations pour les voyageurs 2024. Il y a très peu de modifications. La chimioprophylaxie antipalustre n’est pas recommandée pour les voyages touristiques et professionnels «conventionnels » en Amérique tropicale et Asie du sud et sud-est (séjours courts < 1 mois, avec nuitées principalement en ville et conditions d’hébergement favorables), mais les mesures de protection personnelle restent recommandées: répulsifs, moustiquaires, vêtements couvrants. En cas de prophylaxie antipaludéenne, l'atovaquone proguanil ou la doxycycline sont à privilégier. Dans tous les cas, toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone impaludée doit faire évoquer un paludisme. Concernant les diarrhées, le racecadotril est le traitement proposé en cas de diarrhées légères à modérées. L'antibiothérapie ne se justifie qu'en cas de diarrhée grave (incluant le syndrome dysentérique) et chez les patients à risque de décompensation (patients âgés, immunodépression, drépanocytose.

5/ Rhumatologie

Le Lancet a publié une étude sur la prise en charge non médicamenteuse des lombalgies. Des patients avec lombalgie aiguë récemment résolue ont été randomisées pour recevoir 6 séances d'éducation à la marche par un kinésithérapeute sur 6 mois ou pas d'intervention. Ils ont été suivis ensuite pendant 12 à 36 mois, le critère de jugement principal était le délai jusqu'à la première récidive entraînant une limitation d'activité. Les auteurs trouvent que l'intervention est efficace car le délai avant la 1ère récidive invalidante était de 200 jours dans le groupe intervention versus 100 jours dans le groupe contrôle. En pratique le groupe intervention marchait 6500 pas/jour (versus 5900) et faisait 24min d'activité modérée à intense par jour (versus  18min). A 3 ans, 80% des patients des 2 groupes avaient eu des récidives de lombalgie quand même, mais elles retentissaient moins sur la vie quotidienne dans le groupe intervention. Bref, le traitement, c'est le mouvement !

6/ Addictologie

Un essai randomisé a comparé l'e-cigarette avec nicotine (+ comprimés placebo) à la varenicline (+e-cigarette sans nicotine) et à un groupe contrôle (e-cigarette sans nicotine + comprimés placebo) dans la prise en charge du sevrage tabagique. Les patients avaient environ 50 ans et un score de Fagerström modéré à 5,6 en moyenne. Après 6 mois, les 2 groupes interventions avaient un taux de sevrage respectifs de 40% et 44% versus 20% dans le groupe contrôle (NNT=5). Il n'y avait pas significativement plus d'effets secondaires dans les groupes traitement. C'est donc une nouvelle étude apportant des donnée en faveur de l'utilisation de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)