Bonjour ! Nous espérons que vous avez passé un excellent été ensoleillé ! Et pour rester dans ce thème, commençons avec une revue systématique évaluant le bénéfice de la vitamine D en prévention des fractures chez les patients de plus de 60 ans. L'analyse de 7 essais randomisés incluant 72 000 patients montre clairement qu'il n'y a pas de bénéfice à supplémenter les sujets âgés pour réduire les fractures. Pire encore, l'analyse du sous groupe des femmes montrait une augmentation des fractures de hanche de 34% (NNH= 330 patientes). Bref, encore une fois, les données sont contre l'utilisation de la vitamine D en prévention des fractures ostéoporotiques.

Bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

Le Jama internal medicine a publié une étude de cohorte rétrospective japonaise étudiant l'association entre anomalies sur des ECG systématiques et survenue d'évènements cardiovasculaires. Parmi les 3,6 millions de japonais ayant participé au programme de dépistage avec ECG (47 ans, 66% d'hommes), 17% avaient une anomalie mineure, 4% deux anomalies, et 1,5% une anomalie majeure. Le risque de coronaropathie ou de décès était associé à la présence de ces anomalies et augmentait avec avec la gravité des anomalies retrouvées. Les auteurs plaident donc pour des dépistages par ECG. Cependant, visiblement, malgré la découverte de ces anomalies, le risque de mortalité n'a pas été réduit... et le surdiagnostic n'est pas évoqué dans cet article.

Il y a peu de publications évaluant le PRADO insuffisance cardiaque. L'essai randomisé concernant cette intervention en sortie d'hospitalisation (IDE dans les 3 jours, MG dans les 7 jours et cardio dans les 2 mois) versus soins courants a été publié. Le PRADO n'influence pas le taux de réhospitalisations, ni la mortalité cardiovasculaire. Les RDV étaient dans les temps pour 90% des patients du PRADO mais il n'y a pas les délais du groupe soins courants; peut être que les consultations avec un généraliste dans les 2 semaines ont déjà lieu sans la procédure "prado". Dans tous les cas, il est démontré que voir son MG dans les 2 semaines après une hospitalisation réduit les ré-hospitalisations, on en avait parlé ici.

2/ Infectiologie

La HAS a mis à jour ses fiches concernant la durée des antibiotiques dans les infections courantes. La principale modification concerne la clarithromycine en cas d'allergie aux beta-lactamines, qui est recommandée pour 5 jours dans les angines (mais c'est toujours 7 jours pour la coqueluche). Une page sur l'exacerbation de BPCO a été publiée pour s'aligner avec les recos de la SPLF de 2017, avec une antibiothérapie qui ne dépend pas du "VEMS" dans la majorité des cas mais plutôt des facteurs de risques (pour mémoire: d'après le GOLD, le bénéfice en l'absence d'indication à une hospitalisation est une réduction de la durée des symptômes):

Concernant le VRS chez les adultes de plus de 60 ans, la HAS et le CDC américain viennent tous les 2 de recommander une vaccination par Arexvy ou Abrysvo (1 seule vaccination), 1/ chez les plus de 65 ans avec comorbidité cardiopulmonaire (notamment BPCO, insuffisance cardiaque) (60 ans pour le CDC) 2/ chez les plus de 75 ans avec ou sans comorbidité. L'objectif est une réduction des infections symptomatiques avec une efficacité de 75% à 4 mois, de 50% à 1 an et 30% à 2 ans. Cela permettrait d'éviter 2500 hospitalisations et 250 décès par million de doses administrées chez les plus de 60 ans avec comorbidité et 4000 hospitalisations et 550 décès chez les plus de 75 ans.

VRS toujours, voici une publication française sur l'efficacité du nirsevimab dans un essai cas-témoin (oui quand c'est novateur, le NEJM publie des cas-témoins). Il y a eu 600 enfants de 3 mois environ hospitalisés pour bronchiolite à VRS (cas) qui ont appariés avec 300 enfants témoins consultant aux urgences en même temps dans le même hôpital pour des symptômes non respiratoires. Parmi les cas, 9% des cas avaient reçu du nirsevimab contre 28% des témoins. Ainsi, l'efficacité estimée du nirsevimab sur les hospitalisations était de 83% et de 70% sur les hospitalisations en soins intensifs. C'est donc en faveur de l'efficacité du traitement, mais le cas témoins est le niveau de preuve le plus faible dans les études, donc cela apporte peu par rapport aux essais randomisés publiés et par rapport à ce qu'aurait apporté une étude grosse de cohorte avec des traités et des non traités.

La SPILF a publié des recommandations concernant le bilan de santé de la personne migrante. L'entretien doit rechercher les antécédents médicaux, psycho-traumatiques et dépressifs. En plus des bilans recommandés en population non migrante, on note: NFS, créatinine, ASAT, ALAT, bandelette urinaire, sérologies VIH-VHB-VHC, syphilis, anguillulose, varicelle si pas d'atcd, HTLV1 (pour les femmes en âge de procréer si Afrique sub-saharienne ou Amérique centrale ou du sud), bilharziose (si Afrique subsaharienne ou Egypte), filariose (si Afrique centrale forestière), Chagas (si femme en âge de procréer d'Amérique centrale et du sud), électrophorèse de l'hémoglobine (si projet parentalité), et RXT si originaire d'un pays avec forte incidence de tuberculose (IDR/IGRA seulement si enfant à la place de la RXT ou si adulte entre 18-40 ans avec enfants dans l'entourage).

3/ Gynécologie

L'USPSTF s'est prononcée sur le dépistage et la supplémentation en fer pendant la grossesse. Ils concluent qu'il n'y a  pas assez de preuves pour évaluer ce dépistage ou cette supplémentation. Sur le dépistage, en effet, 1 seule étude observationnelle peu concluante. Sur la supplémentation systématique, il y a quand même 16 études sur les conséquences maternelles dont les résultats sont "bénéfice limité, inconsistant ou absent", 6 études sur conséquences pour l'enfant (ni mortalité, ni prématurité...) Le seul bénéfice c'est moins de carences martiales si supplémentation... Concernant les risques, il n'y avait aucune étude concernant le dépistage, et 12 concernant la supplémentation. Il n'y avait généralement pas de différence entre les groupes mais il s'agissait essentiellement de troubles gastro-intestinaux. Bref, il faut des études. Du coté des recos, le CDC et les gynécos américains recommandent tout de même un dépistage en début de grossesse et à 24-28SA et une supplémentation par 30mg/j tout au long de la grossesse.

4/Rhumatologie

Dans la catégorie "toujours plus", cet essai randomisé a testé le méthotrexate 10 à 25mg vs placebo pendant 12 mois dans la prise en charge de la gonarthrose. Sur une échelle numérique (0-10), les patients étaient à 6,5 initialement, et l'amélioration de la douleur s'est faite dans les 2 groupes et a atteint 5,1 dans le groupe MTX et 6,2 dans le groupe contrôle, soit une réduction significative en faveur du MTX de 0,8 points sur 10. Ce bénéfice est modéré et comparable à celui d'un AINS. Bref, même si ça pourrait soulager légèrement, la balance bénéfice risque est moins favorable que d'autres traitements disponibles. 

5/Psychiatrie

Concluons avec cet article du BMJ s'intéressant à l'évaluation et à la prise en charge du risque auto-agressif et suicidaire chez l'adulte jeune. Tout d'abord, les auteurs recommandent d'évaluer les comorbidités augmentant le risque suicidaire : antécédents de gestes auto-agressifs, antécédents de troubles psychiatriques, consommation de drogues ou d'alcool, violences sexuelles, séparation parentale ou décès d'un parent, stress a la maison ou a l'école/travail, s'identifier comme LGBT+. Les facteurs protecteurs sont un entourage présent, la religion, l'éducation et l'emploi. La principale chose à faire, est du domaine relationnel avec le patient : écoute empathique, non jugement, créer une relation de confiance, demander si de l'information peut être partagée avec les proches. Ensuite, il est nécessaire d'évaluer l'état mental actuel (risque suicidaire en tant que tel, moyens, intentionnalité, état de désespoir, expression faciale et autres éléments non-verbaux). Concernant l'évaluation du risque suicidaire, le NICE ne recommande pas l'utilisation d'outils comme les échelles de Beck, ni de catégoriser les patients en risque "faible", "modéré", "élevé" car 60-80% des suicides se produisent chez des patients catégorisés en "faible risque" 6 mois auparavant. Il ne faut pas hésiter à adresser au spécialiste en cas de récurrence des idées suicidaires, d'inquiétude du praticien, si le patient le demande ou si la détresse du patient augmente ou en cas de trouble psychiatrique sous-jacent suspecté. Enfin la prise en charge doit être personnalisée, avec un plan d'action permettant de reconnaître les signes d'alerte, la conduite à tenir (utiliser des distractions, contacter ses proches, le médecin, aller aux urgences..). Sur le plan thérapeutique, les psychothérapies sont à initier comme des TCC. Le recours aux médicaments doit être mesuré, dans le sens où les intoxications médicamenteuses volontaires sont fréquentes; il faut donc limiter les quantités disponibles par les patients en fractionnant la délivrance par exemple.

6/ Le jeu du mois : "Wazabi"

"Wazabi" est un jeu familial qui peut se jouer à 6 joueurs, dans lequel il faut arriver à se débarrasser de toutes ses dés. On dispose de 4 dés que l'on lance et on obtient selon les faces: des "Wazabi" qui permettent d'utiliser nos cartes (en fonction du nombre de "Wazabi" obtenus), des "piocher une carte", et des "donnez un dé à l'adversaire". On jour alternativement en jetant les dés, enchaînant les cartes permettant d'avoir des avantages ou de désavantager les adversaires et les changes de dés avec les adversaires. C'est simple, rapide, sans pression, jouable dès 8 ans d'après l'éditeur du jeu (mais probablement dès 6-7 ans). Amusez vous bien !

C'est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner surFacebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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