Admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’Etat

 

MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’Etat

 (article L. 3213-1 du code de la santé publique : décision du préfet)

(article L. 3213-2 du code de la santé publique : décision du préfet faisant suite à une mesure provisoire du maire)

 

Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)………………………………………………………………………………………………...certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ces troubles mentaux, qui rendent impossible le consentement, nécessitent des soins psychiatriques immédiats et :

• compromettent la sûreté des personnes

et/ou

• portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

 

Signature