Poser la pompe à bolus ou PCA par voie :

• Sous cutanée
• IV périphérique
• IV sur PAC

Analgésique utilisé :

• Morphine chlorhydrate                                   
• ou Oxycodone                                          

Volume résiduel

• 100ml                                                          
• ou Autre                                                           

Concentration 

• 10mg/ml                                                      
• ou 20mg/ml                                                      
• ou 5Omg/ml
• ou 100mg/ml                                                     

Prescription initiale :

• Dose /jour : ______
• Dose /heure

Bolus ou doses supplémentaires : 

(Ces 3 variables sont indépendantes ; par exemple vous pouvez proposer des bolus tous les 5 mn mais seulement 3 par heure)

• Dose autorisée :___
• Délai entre 2 bolus (période refractaire):___
• Nombre maximal de bolus autorisé par heure:___

Dose totale maximale quotidienne d’antalgique :

dose horaire X 24 + dose bolus X nombre maximal de bolus autorisé /heure X 24 =_______

 

Ordonnance pour _________jours

 

Date :