Hypercalcémie protocole de traitement

Introduction

  • diagnostic biologique = calcémie totale (N =2,38 mmol/L ±0,08 (soit 95,5 mg/L ±3,5))
  • limite supérieure habituellement : 2,63 mmol/L, soit 105 mg/L
  • 2 étiologies dominantes: l'hyperparathyroïdie primaire (55 %) et les pathologies néoplasiques (30 %)
  • diagnostic simple: répétition biologie

Physiopathologie

  • calcémie mesurée= calcium lié (53%) + calcium libre ou ionisé (47%)
  • calicum lié= lié aux proteines (40% et surtout albumine) et complexé à des anions
  • calcium ionisé: régulation PTH: meilleur définition de l'hypercalcémie (valeur nl: 1,15 et 1,35 mmol/L. Hyercalcémie si > 1,40mmol/L)
    • mais acidose ↑ Ca ionisé, hyperprotidémie ↑ calcémie totale mais ↓ Ca ionisé et inversement si hypoprotidémie, ↑ phosphore ou sulfate sérique ↓ Ca ionisé et ↑ Ca complexe
  • EN GENERAL: calcémie totale suffit au diagnostic
  • Calcémie régulé par PTH et vitamine D. Hypercalcémie due:
    • ↑ absorption calcique digestive (influe ce vitamine D produite en excès (granulomatoses), surdosage thérapeutique, excès apport calcique
    • résorption osseuse accrue, excès de PTH (Hyperparathyroidie primaire), PTHrp, hormones (thyroxine, corticoidess), cytokines à effet lytique osseuse (néoplasie) ou hypercalcémie d'immobilisation.
    • ↓ excrétion rénale du calcium, aggravation hypercalcémie par déshydratation elle même, induite par hypercalciurie chronique ou effet diuritques thiazidies et lithium

Le diagnostic

Clinique

Asymptomatique si élévation modérée ou lente.

  • Asthénie, anorexie, ± hyperthermie.
  • Signes digestifs :
    • constipation voire pseudo- occlusion (douleurs abdominales, nausées, vomissements), pancréatite.
  • Signes neuropsychiatriques :
    • somnolence, confusion, coma, convulsions ;
    • faiblesse musculaire, hypotonie ;
    • dépression, délire.
  • Signes cardiovasculaires :
    • tachycardie, HTA ;
    • ECG : PR ↑, QT ↓, T pointue, ESV, FV.
  • Signes néphro-urologiques :
    • polyuropolydipsie, déshydratation ;
    • lithiase urinaire, insuffisance rénale.
  • Signes d’hypercalcémie chronique :
    • néphrocalcinose ;
    • chondrocalcinose (CCA), arthralgies ;
    • dépôts du cristallin ;
    • prurit.

Biologie

  • Ca > 2,6 mmol/L.
  • Valeur à corriger en fonction de l’albuminémie : Cacorrigée = Camesurée + 0,02 × (40 – albumine).
  • ± Dosage de Calcémie ionisée (surtout utile en cas de grande hypoalbuminémie):Caionisée >1,40mmol/L à pH normal.

Etiologie

  • Prises médicamenteuses : vitamine D ou A, lithium, diurétique thiazidique.
  • Immobilisation prolongée.
    Arguments pour un cancer : antécédent, facteur de risque ou signe : notamment de myélome,cancer du poumon, sein, rein, thyroïde.
  • Thyrotoxicose...

Examen complémentaires

  • 1er examen : PTH
    • avec calcémie prélevée en même temps ;
    • si PTH N ou élevée : hyperparathyroïdie Iaire.
  • Autres examens : surtout utiles si PTH adaptée (basse), mais souvent faits en même temps que la PTH biologie :
    • NFS, VS,
    • ionogramme sanguin, urée, créatinine,
    • Ca et P sanguins et urinaires,
    • albuminémie, protidémie,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • phosphatases alcalines,
    • TSH, 25OHD3;
  • radiographies : thorax, crâne, rachis, bassin, mains.
  • si bilan négatif : PTHrp ± 1-25OH2D3.

Causes

Hyperparathyroïdies primaires ≥ cancers >> autres.

Hyperparathyroïdies primaires

  • ↑ Ca avec PTH N ou ↑.
  • Hypercalcémie, hypophosphorémie.
  • ± Hypercalciurie (à rechercher sur 24 h, 3 fois).
  • ± Symptômes : douleurs osseuses en charge, CCA.
  • Échographie cervicale ± scintigraphie au MIBI : lésions parathyroïdiennes.
  • Adénome (90%) >> hyperplasie > cancer parathyroïdien.
  • Radios du squelette : hypertransparence diffuse, résorption sous-périostée, résorption de la houppe des phalangettes.
  • Ostéodensitométrie : recherche d’ostéopénie.
    • Si hyperparathyroïdie primaire du sujet jeune et/ou avec antécédent familial d’endocrinopathie, rechercher une néoplasie endocrinienne multiple (NEM, autosomique dominante) :
    • type 1 = hyperparathyroïdie, adénome hypophy- saire, tumeur neuro-endocrine pancréatique;
    • type 2 = hyperparathyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome.

Cancer

  • Localisations osseuses lytiques :
    • cancers du sein, poumon, rein, thyroïde :
    • le plus souvent déjà connu,
    • scintigraphie osseuse : fixations, radios du squelette : lyses fréquentes;
  • myélome :
    • radios du squelette : lyses fréquentes,
    • diagnostic : EPS et myélogramme.
  • Syndromes paranéoplasiques :
    • cancers épidermoïdes du poumon, ORL, œsophagien ou utérin, cancer du rein :
    • PTHrp positive (PTH related protein) activant les
    • récepteurs de la PTH,
    • ↓↓ PTH, hypercalciurie, hypophosphorémie;
  •  lymphomes (rare) : ↑ 1-25OH2D3.

Autres causes

  • Intoxications : vitamine D, vitamine A, lithium, alumine.
  • Hyperparathyroïdie tertiaire :
    • IRC → ↑ vitamine D → ↓ Ca → hyperparathyroïdie secondaire;
    • rarement, malgré la dialyse + vitamine D ou la greffe rénale : autonomisation = hyperparathyroïdie tertiaire → ↑ Ca.
  • Syndrome des buveurs de lait et d’alcalins :↑ Ca, alcalose métabolique et insuffisance rénale.
  • Endocrinopathies : hyperthyroïdie > insuffisance surrénale, acromégalie, phéochromocytome.
  • Granulomatoses : sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, béryliose.
  • Immobilisation prolongée : notamment sujet jeune et/ou pagétique.
  • Hypercalcémie familiale hypocalciurique : très rare et bénigne, autosomique dominante, ↑ Ca, ↓ calciurie sans insuffisance rénale, avec PTH N ou ↑.

Traitement

--> Lien Protocole Traitement

Traitement d'urgence

  • Hospitalisation.
  • Urgence si :
    • Ca > 3 mmol/L et/ou signes cliniques ;
    • signes de gravité : troubles neurologiques, troubles ECG, insuffisance rénale ou cardiaque, digi- talique.
  • En réanimation si :
    • Ca > 3,5 mmol/L;
    • signes de gravité.
  • Modalités :
    • arrêt des toxiques hypercalcémiants ;
    • hydratation abondante IV :
      • moyen le plus vite actif,
      • 2 à 6L en 24 h, à débuter par du sérum physiologique ± KCl;
    • bisphosphonate IV :
      • actif en 2 à 5j,
      • pamidronate (Arédia) ou zolédronate (Zométa) ;
    • autres moyens, moins utilisés en urgence depuis l’arrivée des bisphosphonates :
      • hémodialyse : si insuffisance rénale sévère ou insuffisance cardiaque,
      • corticoïdes débutés en IV : indications limitées (sarcoïdose, lymphome, myélome, intoxication en vitamine D),
    • diurèse entraînée : par furosémide IV, après hydratation et avec compensation de la diurèse, sous surveillance rapprochée en réanimation.

Traitement hors urgence

Hydratation ± bisphosphonate

Traitement de la cause

Hyperparathyroïdie primitive :

  •  chirurgie à discuter :
    • adénome : adénomectomie,
    • hyperplasie : ablation de 3 parathyroïdes etdemi ;
  •  indication large, notamment :
    • manifestation clinique,
    • ostéoporose (T score < –2,5),
    • insuffisance rénale sans autre cause, âge < 50 ans,
    • Ca > N + 0,25 mmol/L,
    • calciurie > 10 mmol/24 h,
    • lithiase urinaire calcique.
  •  en cas de chirurgie indiquée mais impossible, cinacalcet = Mimpara (agent calcimimétique agissant sur les récepteurs parathyroïdiens au Calcium, abaissant la PTH).

Cancers : chimiothérapie.

Hémopathie : chimiothérapie, corticoïde.

Intoxication : arrêt, et, si intoxication à la vita-mine D, corticoïde et régime pauvre en Ca.

Sarcoïdose : corticothérapie .

Sources

http://campus.cerimes.fr/rhumatologie/enseignement/rhumato39/site/html/cours.pdf

http://www.sfendocrino.org/article/402/item-319-ndash-hypercalcemie