HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine
Insuffisance
- Définition complexe ; quel que soit le seuil insuffisance très fréquente
- insuffisance: 20 ng/ml (50 nmol/L)
- déficit :20 - 30 ng/ml (50–75 nmol/L)
- satisfant entre 60 et 80 ng/ ml
Sources
- alimentaire
- faible
- D2(ergocalciférol): champignons séchés
- D3 (cholécalciférol): poisson gras marin (saumon, sardine, sole, huitre, truite) ; huile de foie de morue; jaune d'oeuf, laitage
- soleil
- UVB avril à octobre environ en France
- diminué chez la personne âgée, peau pigmentée, pollution...
Utilisation
- D2 u D3 transporté par DBP (vitamin D binding protein) --> hydroxylation dans le foie 25 OHD (peu régulé et augmenté par l'apport de vit D): 1/2 vie 3 semaines, sa concentration = statut en vitamine D
- 25 OHD --> hydroxylé à nouveau par 1α hydroxylase dans cellule tubule proximal--> 1, 25 OH2D =calcitriol): 1/2 vie 4 heures
- 2e hydroxylation régulé par PTH (↑), FGF23 (↓) et calcitriol (↓)
- 1,25OH2D --> récepteur de la vitamine D sur cellule (VDR) --> acide rétinoïque (RXR) --> ADN (VDRE)
- principaux tissus cibles:
- intestinal (↑ absorption calcium et phosphate)
- ostéboblaste --> RANKL (cytokine) --> résorption osseuse
- rein --> TRPV5 niveau tubule distal --> résorption calcium
- parathyroide --> contrôle de PTH
Effets
- nécessaires à la minéralisation osseuse
- réduit le risque de fractures non vertébrales chez les sujets de plus de 65 ans à condition que les doses de vitamine D soient d’au moins 800 UI par jour
- sa carence ↓ efficacaté des traitements par biphosphonate dans l'ostéoporose
- niveau de preuve trop faible des études (!) pour démontrer les risques suivants
- sarcopénie
- RR de cancers
- risque cardio-vasculaires
- progressions de l'insuffisance rénale chronique chez le non dialysé
Situation nécessitant un dosage
car objectif de concentration > 30ng/ml
- rachitisme ou ostéomalacie
- ostéoporose (avec ou sans fracture)
- risque accru d'ostéoporose
- médicaments corticoide, anti-aromatase, analogue de la GnRH
- malabsorption: mucoviscidose, maladie coeliaque, Crohn
- chirurgie bariatrique, bypass gastrique, obèses
- insuffisance rénale chronique stade 3-5, dialysé (hyperparathyroidie secondaire), transplantation rénale
- hyperparathyroide primitive
Correction
- si prescription espacée préférer la vitamine D3 car 1/2 vie plus longue
- traitement journalier plus physiologique mais moins bonne observance et en EHPAD plus difficile pour les soignants
- pas de dosage trop fort car effet délétère(risque de chute et de fracture plus élevé contre placebo !!)
Traitement sans dosage
- < 50 ans exposé au soleil: intermittent en hiver 800 UI vit D2 ou de vit D3 / jour ou 100 000 UI de vit D3 / 3 mois
- plus âgée/EHPAD: continu
- IMC < 25kg/m2 100 000 UI de vit D3 / 2 mois
- IMC > 25 kg/m2 100 000 UI de vit D3 / mois
Traitement en fonction du dosage
Correction (objectif>30ng/mL) et entretien issu des propositions du Pr Holick
Phase 1
25OHD ≤ 20 ng/ml
- 4 ampoule de 100 000 UI de vit D3 ou 5 ampoules de 80 000 UI / 2 semaines
- ou 50 000 UI / semaine pendant 2 mois
25OHD > 20 ng/ml et < 30 ng/ml
- 2 ampoules de 100 000 UI de vit D3 / 2 semaines
Phase 2
- 100 000 UI / 1, 2 ou 3 mois fonction du résultat de correction
Dosage sous traitement
- à doser 1 semaine après la dernière ampoule
- si dosage < 20ng/ml pour posologie à 100 000 UI / 3 mois --> passer à / 2 mois
Sources
Vitamin D J.-C. Souberbielle Actualités sur la vitamine D OCL 2014, 21(3) D304
Bischoff-Ferrari H, Willett W, Wong J, et al. 2009b. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch. Int. Med. 169: 551–561.
Adami S, Giannini S, Bianchi L, et al. 2009. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos. Int. 20: 239–244.
Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. 2010. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 303: 1815–1822.
Holick M. 2007. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 357: 266–281.