Importance de la Dexamethasone à débuter avant ou au plus tard avec la première dose d'antibiotique, pour limiter la mortalité et les séquelles

Cefotaxime ou ceftriaxone forte posologie en première intention

Orientation diagnostique devant un syndrome méningé fébrile

 

Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), cocci gram positif

Eléments d'orientation diagnostique

  • Terrain à risque : éthylisme, splénectomie, VIH, brêche ostéo-durale
  • Présentation clinique : début brutal, fréquence des troubles de conscience, signes de focalisation possibles (infarctus sur vascularite infectieuse), purpura possible mais rare

Diagnostic étiologique

  • Sur sang : Hémocultures
  • Biopsie cutanée ou aspiration à l'aiguille d'une lésion purpurique, pour examen direct, culture, PCR
  • Ponction lombaire :
    • Présence de cocci gram positif à l'examen direct
    • Anomalies cytochimiques souvent majeures : hyperleucocytose à PNN, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
    • PCR pneumocoque positive

 Antibiothérapie 

Dès la suspicion de pneumocoque

Corticothérapie :

  • Dexamethasone 10mg IV toutes les 6h pendant 4 jours
  • A débuter avant ou au plus tard en même temps que la première dose d'antibiotique
  • Elle n’est pas recommandée :
    • chez l’immunodéprimé
    • chez les patients ayant reçu une antibiothérapie préalable
  • Réduit la mortalité et les séquelles neurologiques, particulièrement importantes pour le pneumocoque

Puis antibiothérapie, sans délai :

  • Cefotaxime (Claforan®) : 300mg/kg/j IV
    • soit en 4 perfusions/j
    • soit en perfusion continue sur 24h avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusion continue)
  • ou Ceftriaxone (Rocéphine®) : 100mg/kg/j IV en 2 perfusions/j
  • La première dose d'antibiotique doit être administrée dans l'heure qui suit l'arrivée aux urgences.

Réévaluation selon antibiogramme

Simplification ou réduction de posologie selon la sensibilité de la souche :

Sensibilité Antibiothérapie documentée
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline (Clamoxyl®) 200 mg/kg/j IV en 6 perfusions/j
ou cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IV
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
et CMI C3GIV < 0,5mg/l		 Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IV
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
et CMI C3GIV ≥ 0,5mg/l ou inconnue		 Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j IV

Durée

10 à 14 jours, en privilégiant une durée courte en cas d'évolution rapidement favorable

 Mesures associées 

  • Pas de mesure d'isolement, pas de chimioprophylaxie de l'entourage
  • Vaccination si sujet à risque ou brêche ostéo-durale

 

Suivi 

Contrôle du LCS

Une ponction lombaire de contrôle doit être réalisée à 72h :

  • en cas de CMI ≥ 0,5mg/l pour la céphalosporine utilisée
  • après imagerie si évolution défavorable à 72h

Dans les autres cas, si l'évolution est favorable, la ponction lombaire de contrôle est inutile.

Contrôle de l'imagerie cérébrale

Un contrôle de l'imagerie cérébrale en cours de traitement est nécessaire si :

  • signes neurologiques nouveaux
  • évolution défavorable à 72h

Bilan à la recherche d'un facteur favorisant

  • Recherche de diabète, éthylisme chronique, cancer, cirrhose, hémopathie, infection VIH...
  • Une électrophorèse des protéines est recommandée dans les méningites à pneumocoque.
  • Une imagerie à la recherche d'une brêche ostéo-durale est indiquée dans le suivi, si aucune imagerie n'a été réalisée dans la prise en charge initiale.

Séquelles

Evaluation neurologique et ORL au décours immédiat et plus à distance.