D'après Thomas.H de MedG. Infectiologie ORLItem iECN 146
1) Généralité 1A
Déf : inflammation des amygdales due à streptocoque groupe A (SGA)
Physiopathologie : contamination par voie aérienne à partir d’un porteur sain (5% de la population) ou malade
Epidémio
- Enfant : 25-40 % des formes érythémateuses et érythématopultacées, jamais avant 3 ans, pic entre 5 et 15 ans
- Adulte : 10-25 % des formes érythémateuses et érythématopultacées
2) Diagnostic 1A, 1C
| CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Angine erythémateuse ou érythémato-pultacée | TDR + |
A ) Clinique
Anamnèse
- Douleur pharyngée uni- ou bilatérale spontanée, odynophagie, otalgie réflexe
- ± Vomissements, douleur abdominale (chez l’enfant surtout)
Clinique : angine érythémateuse ou érythématopultacé
- pharynx inflammatoire, amygdales augmentées de volume
- ± enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller, sur une muqueuse congestive
Chez l’enfant de plus de 3 ans, certains arguments cliniques sont évocateurs d’angine à SGA (mais un TDR reste systématique) 1B
| ANGINE VIRALE | ANGINE À SGA |
| Tout age | Pic 3-15 ans |
B ) Paraclinique
TDR du streptocoque groupe A (écouvillonnage direct des amygdales ou du pharynx)
Indications : en cas d’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée et
- entre 3 et 15 ans, systématique
- après 15 ans, ssi score de Mac Isaac ≥ 2
- si pas d’amélioration à 72h d’un traitement symptomatique 1B
Résultats : en 5 minutes, sensibilité > 90%, spécificité > 95% pour les SGA
Prélèvement avec culture pharyngée 1B : utile dans de rare situations
- échec thérapeutique à 72h d’évolution sous antibiotique
- TDR nég. et FDR de rhumatisme articulaire aigü (RAA)
- traitement par macrolide envisagé dans les zones avec risque de résistance > 10% 1A
Score de Mac Isaac : guide l’attitude thérapeutique après 15 ans. Un score < 2 élimine une origine streptococcique avec une VPN > 95% chez l’adulte.
| CRITÈRE | POINTS ATTRIBUÉS |
| Fièvre > 38° | 1 |
| Absence de toux | 1 |
| Adénopathies cervicales sensibles | 1 |
| Augmentation de volume ou exsudat amygdalien | 1 |
| Age ≥ 45 ans | -1 |
FdR de RAA 1B, 1C
- antécédents personnels de RAA ;
- âge compris entre 5 et 25 ans associé :
- à des séjours en régions endémiques de RAA (Afrique subtropicale, Maghreb, DROM-COM),
- à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques),
- à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA
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C ) Diagnostic différentiel
Angine virale ++
Autre angine d’origine bactérienne : streptocoques des groupes B, C, F et G, gonocoque, scarlatine
Rhinopharyngite (toujours virale)
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable en 3-4 jours le plus souvent mais risque de complications graves justifiant le traitement
B) Complications
Concerne 1% des angines à SGA
- Complications locales 1C
Phlegmon péri-amygdalien : trismus dans les formes antérieures, déviation de la luette côté opposé à la lésion, dysphonie (voix dite de “patate chaude”)
Adénophlegmon cervical : douleur cervicale puis torticolis fébrile évoluant vers l’abcédation
Infections péripharyngées : complications graves
| INFECTION PÉRIPHARYNGÉE | CLINIQUE / TERRAIN |
| Abcès rétro-pharyngé/rétro-stylien | Tuméfaction cervicale mal limitée, âge < 7 ans, torticolis, dyspnée |
| Infections pré-styliennes | Tuméfaction cervicale haute et sous-mandibulaire souvent abcédée, trismus, dyspnée |
| Fasciite nécrosante | Cellulite cervicale profonde avec extension aux parties molles jusqu’à médiastinite |
- Complications générales
Syndromes immunologiques : rhumatisme articulaire aigu (RAA) et glomérulonéphrite aiguë (GNA), érythème noueux (nodosités de Meynet 1C), chorée de Sydenham
Syndromes toxiniques : scarlatine, choc toxinique
4) PEC 1A
A ) Bilan
Bilan des complications 1C : TDM cervicale si suspicion de complication locale
Bilan pré-thérapeutique 1A : prélèvement de gorge si utilisation de macrolides pour ATBgramme (10% de résistance)
B ) Traitement
- Symptomatique 1A, 1B
Antalgique / antipyrétique : paracétamol ++
Pas de corticoïdes ni AINS
Eviction de la collectivité jusqu’à 48h de l’antibiothérapie
- Traitement curatif : antibiothérapie 1A, 1B
ATBthérapie des SGA documentés par TDR uniquement
– 1ère intention = Amoxicilline 6 jours (50 mg/kg/j chez l’enfant 1B)
– 2nde intention (si allergie péni sans CI des céphalosporine) = Céphalosporine, par exemple Cefuroxime-axétil 4 jours ou Cefpodoxime-proxétil 5 jours.
– 3ème intention (si allergie sévère péni) = Macrolides, par exemple azythromycine 3 jours, clarithromycine ou josamycine 5 jours
Remarque : but du traitement ATB
– diminuer la durée des symptômes de 24h
– prévenir les complications loco-régionales et le risque de RAA (mais pas de GNA)
– diminuer la contagiosité
- PEC des complications 1C
Phlegmon péri-amygdalien : ponction ou drainage évacuateur, + augmentin 10j
Adénophlegmon cervical : augmentin 10-14j, hospitalisation si persistance à J3
Infection péri-pharyngée : urgence, PEC spécialisée
- Amygdalectomie 1C
Rare. Les indication dans les angines sont :
– Angine récidivante ou chronique, abcès péri-amygdalien récidivant, obstruction significative (trouble respiratoire, dysphagie, dysphonie…)
– Syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA)
– Amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Angines (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1C : ORL 4e édition 2017 – item 146 (référentiel d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sources: Fiche Medg https://www.medg.fr/angine-a-sga/