Demande d’admission en soins psychiatriques
Demande d’admission en soins psychiatriques
Je soussigné(e) Mme/M. :
Nom :…………………………………………………………………………………….........................
Prénoms :………………………………………………………………………………..........................
Date de naissance :……………………………………………………………………………………...
Adresse de domicile complète :…………………………………………………………………..
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Agissant en qualité de (préciser le degré de parenté ou la nature des relations existant avec la personne pour laquelle des soins psychiatriques sont demandés) :
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! Si la demande est formulée pour un majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir à l'appui de sa demande un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle
Demande, conformément à l’article L.3212-1 (admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers) ou L.3212-3 du code de la santé publique (admission en soins psychiatriques sans consentement en cas d’urgence), (Retranscrire de façon manuscrite la phrase suivante : « l’admission en soins psychiatriques dans un établissement de santé régi par l’article L.3222.1 du code de la santé publique »)
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de Mme/M. :
Nom :………………………………………………………………………………………………………
Prénoms :……………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………………….
Domicile :………………………………………………………………………………………………..
Fait à..............................
Le …..……/…..……/…………
Signature du tiers demandeur