Lors de la première délivrance d’une licence sportive et lors de son renouvellement tous les trois ans, sauf pour certaines disciplines particulières
| RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : | OUI | NON |
|---|---|---|
| 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? | □ | □ |
| 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | □ | □ |
| 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | □ | □ |
| 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? | □ | □ |
| 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? | □ | □ |
| 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | □ | □ |
| A ce jour : | ||
| 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? | □ | □ |
| 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | □ | □ |
| 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? | □ | □ |
| NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. |
« Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
« Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
« Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
« Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. »
Sources
HCSP Certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport chez les enfants, suite au décret n°2016-1157 du 24 août 2016 http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=625
LEGIFRANCE Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d'une licence sportive ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2017/4/20/VJSV1712186A/jo/texte