Malaise

Définition

Perte de connaissance

  • Interruption complète et transitoire de la conscience
  • Brève (quelques secondes à minutes)
    • partielle (lipothymie)
    • totale (syncope)
  • Prolongée, (> 3 minutes),  évocatrice d'une crise d'épilepsie généralisée ou d'intoxication.
    • peut s'accompagner mouvement tonico clonique, morsure de langue, perte d'urine
    • survenant sur toute position
    • retour à la conscience progressif, obnubilation

Syncope

  • perte de connaissance (< 3 minutes)
  • complète (chute brutale ou affaissement progressif)
  • hypoperfusion cérébrale
  • avec reprise de conscience rapide et totale sans obnubilation
  • survenant debout

Lipothymie

  • peut précéder la perte de connaissance ou rester isolée
  • symptomatologie riche et variable: fatigue extrême, brouillard visuel, acouphène, étourdissement, palpitations, sueurs
  • fléchissement conscience progressif et incomplet
  • hypoperfusion cérébrale diffuse

Malaise

  • Sensation subjective de mal être, difficile à décrire par le patient
  • trouble de la conscience ou vigilance, aigu, spontanément régressif

Physiopathologie

Syncope

  • Baisse transitoire de débit sanguin cérébral
  • par diminution du débit cardiaque (mécanique, troubles du rythmes)
  • ou des résistances périphériques (système nerveux autonome): orthostatisme..

Syncope vaso-vagal

orthostatisme → ↑ tonus sympathiques et ↓ retour veineux → mécano récépteur paroi du VG → réponse inhibitrice → ↓ tonus sympathique et → ↑ tonus vagal → vasodépression et bradycardie → syncope

Trouble de l'electrogénèse

  • crise d'épilepsie

Troubles métaboliques ou toxiques

  • hypoglycémie et intoxication CO

Interrogatoire

  • Existence d’antécédents analogues, terrains (cardiopathie, épilepsie, diabète, médicaments...)
  • Durée de l’épisode (tendance à la surestimation)
  • Circonstances d’apparition : heure, lieu, position du corps, activité
  • Eléments déclenchants possibles : émotion, jeûne, effort, miction, toux, lever, pression latérale du cou, atmosphère confinée et surchauffée
  • A différencier d'un vertige (mouvement giratoire)
  • Mode de survenue: prodrome (évocateur de cause cardiaque) ou sans (à l'emporte pièce)
  • Prises médicaments
  • Convulsions : possibles lors de toute syncope prolongée, perte d'urine possible lors de tout perte de connaissance

Examen clinique

  • Souffle carotidien, examen cardio pulmonaire
  • Pression artérielle en décubitus et orthostatisme
  • Neurologique

Examens complémentaires

  • Si orientation sur un syncope vaso-vagale examen clinique, ECG et glycémie capillaire suffisant
  • Signes ECG faisant évoquer une origine cardiaque -->Lien Anomalie ECG et Syncope

En fonction orientation

  • Biologie: NFS TP-TCA, Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie
  • Douleur thoracique ou trouble ECG: CPK, troponine, D-Dimères, GDS si désaturation
  • Alcoolémie, HbCO
  • Test d'inclinaison tilt test: si malaise vagal incertain
  • Malaise à l'emporte pièce, trouble ECG: holter ECG
  • Enregistrement du faisceau de His
  • Echocardiographie
  • EEG et scanner cérébral: si première crise convulsive

Etiologie

Syncopes vasculaires 

Vasovagal
  • Plutôt femme
  • Évènements particuliers ou situations évocatrices: émotion, vue du sang, douleur, chaleur, atmosphère confiné
  • Prodromes: pâleur, sueurs, nausées, ± vomissements, acouphènes, flou visuel, asthénie
  • Traitement: décubitus, jambes surélevées, atropine IV ± remplissage vasculaire
Vagal réflexe
  • > 50 ans
  • De situation: miction, défécation, déglutition, toux (ictus laryngé),
  • Compression sinus carotidien = diagnostique hypersensibilité sino-carotidienne. Mouvement de rotation brutale de la tête
Hypotension orthostatique
  • baisse tensionnelle
    • de la position couchée à la station debout
    • sujet âgé: ↓ 20mmHg TAS et 10mmHg TAD
    • adulte: ↓ 30mmHg TAS et 20mmHg
  • médicaments, neuropahie, hypovolémie, insuffisance surrénale
  • distingue
    • hypotension sympathicotonique: arc baro-réflexe intact (augmentation de la fréquence cardiaque) mais capacités d'adaptation dépassés, perturbation périphérique: hypovolémie globale ou relative lié aux médicaments (diurétiques, vasodilatateurs...)

Syncopes cardiaques

Mécanique obstructive
  • gêne à l'éjection ventriculaire gauche, survenue à l'effort, retrecissement aortique sérré, myocardiopathie obstructive
Angor syncopal
  • douleur thoracique à l'effort suivi d'une syncope
Trouble de la conduction
  • BAV de haut degré (syndrome de stockes adams)
  • Bloc sino-auriculaire
Trouble du rythme paroxystique
  • tachycardies ventriculaires
  • torsade de pointe
  • tachycardie supra ventriculaire paroxystique

Syncopes neurologiques et psychiatriques

Accident vasculaire cérébral
  • rare
Crise d'épilepsie
  • épilepsie connue, lésion cérébrale, alcool
  • intoxication aiguë ou sevrage en OH, sevrage d'antiépileptiques, surmenage, stimulation lumineuse, privation de sommeil
  • prodrome: aura, cri
  • durée quelques minutes
  • crise tonique et/ou clonique, perte d'urine (non spécifique peut survenir devant toute syncope), morsure de langue, purpura cervico-facial
  • puis confusion mentale, amnésie de l'épisode, asthénie, algie diffuse
  • EEG, scanner, IRM cérébrale au mieux
Psychiatriques
  • hyperventilation, attaque de panique, biais syncope via hypocapnie
  • hystérie et perte de connaissance simulé est un diagnostic différentiel
  • cibtrariété, stress, existence d'un public
  • prodrome: stress
  • souvent > 5 minutes
  • angoisse, dyspnée, manifestations bizarres
  • Post critique: indifférence, théâtralisme

Syncopes métaboliques et toxiques

Hypoglycémie
  • le plus souvent provoque une lipothymie
Intoxication au CO

Arbre

malaise

Malaise

Urgences

Hypoglycémie

  • resucrage urgent, 3-4 carrés de sucre ou 150 ml de sida ± collation
  • si coma G30 40mL IVD

Epilepsie

  • si > 5 min faire rivotril 1mg ou valium 5mg

Malaise d'origine cardiaque

  • Hospitalisation en USIC, risque de mort subite
  • perfusion, scope
  • traitement spécifique des principales causes: valvulopathies, tamponnade, EP, bradycardies et trouble de la conduction (arrêt médicaments bradycardisants, simulateur implantable), trouble du rythme ventriculaire (anti arythmique: amiodarone, beta bloquand, traitement cardiopathie, défibrillateur implantable

Sources:

MALAISES S YN COPES LIPOTH YM IES PERTE DE CON N AIS S AN CE Pr Bernard GROSBOIS Service de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU Rennes https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20111006031538fbesnierSEMIOLOGIE_SYNCOPE-2.pdf

MALAISE ET PERTE DE CONNAISSANCE Dr M. Ecoiffier, Pr E. Arlet ITEM 209 a MALAISE ET PERTE DE CONNAISSANCE http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/sem1/209a%20Malaise%20perte%20de%20connaissance.pdf

Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes RECOMMANDATIONS  Mai 2008 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/syncopes_-_recommandations.pdf