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Problématique de la revue
Quelle est l'efficacité des pessaires (dispositifs mécaniques) dans le traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme ?
Contexte
Les organes pelviens, tels que l'utérus, la vessie ou l'intestin, pourraient faire saillie dans le vagin en raison de la faiblesse des tissus qui les soutiennent habituellement. Cette protrusion est connue sous le nom de prolapsus des organes pelviens. Les femmes qui souffrent d'un prolapsus signalent une grande variété de symptômes qui affectent leur qualité de vie. Le choix des options de traitement des symptômes du prolapsus des organes pelviens est largement dicté par le choix du patient, car les interventions de modification du mode de vie, de renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP), de pessaire et de chirurgie sont très différentes et présentent des risques de complications différents. Les pessaires vaginaux sont une des options de traitement du prolapsus qui sont couramment utilisées pour remettre les organes saillants dans leur position normale et donc pour soulager les symptômes. Un pessaire vaginal peut être utilisé pour traiter les quatre stades du prolapsus.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études publiées jusqu'au 28 janvier 2020.
Caractéristiques des études
Nous avons trouvé quatre études portant sur 478 femmes présentant différents stades de prolapsus. Les quatre études ont été menées dans des pays à revenu élevé.
Principaux résultats
Les études n’ont pas rapporté si les symptômes de prolapsus des femmes étaient complètement résolus ou non. Nous ignorons l'effet des pessaires par rapport à l'absence de traitement sur l'amélioration perçue des symptômes du prolapsus, et la guérison ou l'amélioration des problèmes sexuels. Nous n'avons pas trouvé de données probantes relatives au risque de saignement vaginal ou de difficulté à uriner dans les études comparant des pessaires à l’absence de traitement.
Nous ignorons si les pessaires ont un effet quelconque sur l'amélioration des symptômes de prolapsus chez les femmes lorsque le pessaire est comparé au RMPP. Les données probantes sont également d’un niveau de confiance très faible quant à l'effet des pessaires par rapport au RMPP sur la qualité de vie spécifique au prolapsus et sur les problèmes sexuels. Les pessaires pourraient entraîner un plus grand risque d'effets indésirables, notamment des pertes vaginales, une augmentation de l'incontinence urinaire et une érosion des parois vaginales, par rapport au RMPP.
Un traitement par pessaire associé au RMPP entraine probablement une augmentation du nombre de femmes percevant une amélioration de leurs symptômes de prolapsus et de leur qualité de vie spécifique au prolapsus par rapport au RMPP seul. Par rapport au RMPP seul, le pessaire associé au RMPP pourrait légèrement augmenter le risque de saignement vaginal anormal et le risque de difficultés à uriner, chez les femmes qui n'avaient pas ce problème avant de commencer le traitement du prolapsus, mais les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible.
Niveau de confiance des données probantes
Nous avons évalué les données probantes relatives au pessaire par rapport à l'absence de traitement comme étant d’un niveau de confiance très faible en raison du faible nombre de femmes participant à l'étude et des problèmes liés à la manière dont l'essai a été mené. Nous avons évalué les données probantes relatives au pessaire par rapport au RMPP, et au pessaire associé au RMPP par rapport au RMPP seul, comme étant d’un niveau de confiance faible à modéré en raison du faible nombre de femmes participant aux études.
Conclusions des auteurs
Chacun de ces essais contient un petit nombre de femmes, ce qui réduit le niveau de confiance de nos conclusions. Nous ignorons si les pessaires améliorent les symptômes du prolapsus des organes pelviens chez les femmes par rapport à l'absence de traitement ou par rapport à un autre traitement actif comme le RMPP, mais les pessaires associés au RMPP améliorent probablement les symptômes des femmes et la qualité de vie spécifique au prolapsus. Cependant, il pourrait y avoir un risque accru d'effets indésirables avec les pessaires par rapport à l'absence de traitement ou au RMPP.
La revue a trouvé deux études d'évaluation économique qui comparaient le traitement par pessaire à d'autres interventions (RMPP, prise en charge des femmes enceintes et interventions chirurgicales).
Nous ignorons si les pessaires améliorent les symptômes du prolapsus des organes pelviens chez les femmes par rapport à l'absence de traitement ou au renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP), mais les pessaires en plus du RMPP améliorent probablement les symptômes du prolapsus des organes pelviens chez les femmes et la qualité de vie spécifique au prolapsus. Cependant, il pourrait y avoir un risque accru d'effets indésirables avec les pessaires par rapport au RMPP. Les futurs essais devraient recruter un nombre suffisant de femmes et mesurer des critères de jugement cliniquement significatifs tels que la qualité de vie spécifique au prolapsus et la résolution des symptômes du prolapsus.
La revue a révélé deux évaluations économiques pertinentes. L'une d'entre elles a évalué la rentabilité du traitement par pessaire, de la prise en charge des femmes enceintes et des procédures chirurgicales, et l'autre a comparé le traitement par pessaire au RMPP.
Le prolapsus des organes pelviens est un problème courant chez les femmes. Environ 40 % des femmes connaîtront un prolapsus au cours de leur vie, et cette proportion devrait augmenter avec le vieillissement de la population. Les femmes éprouvent divers symptômes gênants à la suite d'un prolapsus, notamment la sensation que « quelque chose descend » dans le vagin, des douleurs, des symptômes urinaires, des symptômes intestinaux et des difficultés sexuelles. Le traitement du prolapsus comprend la chirurgie, le renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) et les pessaires vaginaux. Les pessaires vaginaux sont des dispositifs mécaniques passifs conçus pour soutenir le vagin et maintenir les organes saillant dans la position anatomiquement correcte. Les pessaires les plus utilisés sont fabriqués à partir de chlorure de polyvinyle, de polyéthylène, de silicone ou de latex. Les pessaires sont fréquemment utilisés par les cliniciens qui sont nombreux à proposer un pessaire comme traitement de première ligne du prolapsus.
Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003 et pour la dernière fois en 2013.
Évaluer les effets des pessaires (dispositifs mécaniques) dans le traitement du prolapsus des organes pelviens chez les femmes ; et résumer les principaux résultats des évaluations économiques pertinentes de cette intervention.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l’incontinence qui contient les essais identifiés dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, ClinicalTrials.gov, l'ICTRP de l'OMS et la recherche manuelle de journaux et de comptes rendus de conférences (recherche effectuée le 28 janvier 2020). Nous avons recherché les listes de référence des articles pertinents et avons contacté les auteurs des études incluses.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés qui comprenaient un pessaire pour le traitement du prolapsus des organes pelviens dans au moins un bras de l'étude.
Deux auteurs de la revue ont évalué les résumés, extrait les données, évalué le risque de biais et procédé à des évaluations GRADE de manière indépendante, avec l'arbitrage d'un troisième auteur si nécessaire.
Nous avons inclus quatre études portant sur un total de 478 femmes présentant différents stades de prolapsus, toutes dans des pays à revenu élevé. Dans un essai, seules six des 113 femmes recrutées ont consenti à être affectées au hasard à une intervention et aucune donnée n'est disponible pour ces six femmes. Nous n'avons pas pu effectuer de méta-analyse car chacun des essais portait sur une comparaison différente. Aucun des essais n'a rapporté de données sur la perception de la résolution des symptômes du prolapsus ou sur les mesures du critère de jugement psychologique. Toutes les études ont rapporté des données sur l'amélioration perçue des symptômes de prolapsus.
En général, les essais présentaient un risque élevé de biais de performance, en raison de l'absence de test à l’aveugle, et un faible risque de biais de sélection. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes pour cause d'imprécision résultant du faible nombre de femmes participant aux essais.
Pessaire par rapport à l’absence de traitement : à 12 mois de suivi, nous ignorons l'effet des pessaires par rapport à l'absence de traitement sur l'amélioration perçue des symptômes de prolapsus (différence moyenne (DM) dans les scores du questionnaire -0,03, intervalle de confiance (IC) à 95 % -0,61 à 0,55 ; 27 femmes ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), et la guérison ou l'amélioration des problèmes sexuels (DM -0,29, IC à 95 % -1,67 à 1,09 ; 27 femmes ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Dans cette comparaison, nous n'avons pas trouvé de données probantes relatives à la qualité de vie spécifique au prolapsus ou au nombre de femmes subissant des effets indésirables (saignements vaginaux anormaux ou apparition de difficultés mictionnelles).
Pessaire par rapport au renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) : à 12 mois de suivi, nous ignorons s'il existe une différence entre les pessaires et le RMPP en termes d'amélioration perçue par les femmes des symptômes de prolapsus (DM -9,60, IC à 95 % -22,53 à 3,33 ; 137 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible), la qualité de vie spécifique au prolapsus (DM -3,30, IC à 95 % -8,70 à 15,30 ; 1 étude ; 116 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible), ou la guérison ou l'amélioration des problèmes sexuels (DM -2,30, IC à 95 % -5,20 à 0,60 ; 1 étude ; 48 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les pessaires pourraient entraîner une forte augmentation du risque d'effets indésirables par rapport au RMPP (RR 75,25, IC à 95 % 4,70 à 1205,45 ; 1 étude ; 97 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Parmi les effets indésirables, citons l'augmentation des pertes vaginales, et/ou l'augmentation de l'incontinence urinaire et/ou l'érosion ou l'irritation des parois vaginales.
Pessaire associé au RMPP par rapport au RMPP seul : après 12 mois de suivi, le pessaire associé au RMPP permet probablement à plus de femmes de percevoir une amélioration de leurs symptômes du prolapsus par rapport au RMPP seul (RR 2,15, IC à 95 % 1,58 à 2,94 ; 1 étude ; 260 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Au bout de 12 mois de suivi, le pessaire avec RMPP améliore probablement la qualité de vie spécifique au prolapsus des femmes par rapport au RMPP seul (médiane (écart interquartile (EI)) les scores d'impact des symptômes liés au prolapsus génital (POPIQ) : pessaire associé au RMPP 0,3 (0 à 22,2) ; 132 femmes ; RMPP seulement 8,9 (0 à 64,9) ; 128 femmes ; P = 0,02 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le pessaire avec RMPP pourrait légèrement augmenter le risque de saignement vaginal anormal par rapport au RMPP seul (RR 2,18, IC à 95 % 0,69 à 6,91 ; 1 étude ; 260 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes ne confirment pas si le pessaire associé au RMPP a un effet sur le risque d’apparition de difficultés à uriner par rapport au RMPP seul (RR 1,32, IC à 95 % 0,54 à 3,19 ; 1 étude ; 189 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).