| Date de publication: 17 décembre 2020 Groupe de Revue Principal: |  |
Contexte
Nous avons mené cette revue afin de trouver et d’évaluer tous les essais destinés à déterminer si les cibles de pression artérielle plus basses sont meilleures que les cibles de pression artérielle standard pour les personnes souffrant d'hypertension.
Le principal objectif du traitement de l'hypertension est de prévenir les complications vasculaires graves. Pour la population générale des personnes souffrant d'hypertension, l'objectif de traitement standard a été d'atteindre une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg. Certaines recommandations cliniques ont préconisé un contrôle plus strict de la pression artérielle en partant de l'hypothèse que l'obtention d'une pression artérielle plus basse entraînera une plus grande réduction des événements cardiovasculaires.
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour jusqu'en mai 2019. Nous avons inclus 11 essais contrôlés randomisés impliquant 38 688 participants adultes souffrant d'hypertension artérielle, âgés de 20 à 80 ans, qui ont reçu un traitement visant à abaisser la pression artérielle à un niveau standard par rapport à une cible de pression artérielle plus basse et qui ont été suivis pendant 3,7 ans en moyenne pour détecter les différences de mortalité et les événements indésirables.
Principaux résultats
Les seuls bénéfices significatifs dans le groupe assigné aux cibles de pression artérielle « plus basses » étaient une légère réduction de l'incidence des crises cardiaques et une légère réduction de l'incidence de l'insuffisance cardiaque congestive. Cependant, le groupe cible inférieur a connu une augmentation du nombre d'autres événements indésirables graves. Des données probantes d’un niveau de confiance élevé ont montré qu'il n'y avait pas de différence entre les décès, quelle qu'en soit la cause, et le nombre total d'événements indésirables graves, avec des cibles de pression artérielle plus basses que les cibles standard.
Pour la population générale des personnes souffrant d'hypertension artérielle, les petits bénéfices liés à la tentative d'atteindre un cible de pression artérielle plus faible plutôt qu'une cible standard (≤ 140/90 mmHg) ne l'emportent pas sur les risques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour voir si certains groupes de patients bénéficieraient ou seraient affectés par des cibles plus faibles.
Pour la population générale des personnes souffrant d'hypertension artérielle, les avantages d'essayer d'atteindre une cible de pression artérielle plus faible plutôt qu'une cible standard (≤ 140/90 mmHg) ne l'emportent pas sur les risques associés à cette intervention. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour voir si certains groupes de patients bénéficieraient ou seraient affectés par des cibles plus faibles. Les résultats de cette revue s'appliquent principalement aux personnes âgées présentant un risque cardiovasculaire modéré à élevé. Ces résultats pourraient ne pas être applicables à d'autres populations.
Il s'agit de la première mise à jour de cette revue publiée pour la première fois en 2009. Lors du traitement de l'hypertension, les médecins essaient généralement d'atteindre une cible de pression artérielle. Cette cible est la valeur de la pression artérielle en dessous de laquelle le bénéfice clinique optimal est censé être obtenu. L'approche du « plus bas, mieux c'est » qui a guidé le traitement de l'hypertension artérielle pendant de nombreuses années a été remise en question au cours de la dernière décennie en raison du manque de données probantes issues d'essais randomisés soutenant cette stratégie. C'est pourquoi, ces dernières années, la pression artérielle cible standard dans la pratique clinique a été inférieure à 140/90 mmHg pour la population générale des patients souffrant d'hypertension. Cependant, de nouveaux essais publiés ces dernières années ont réintroduit l'idée d'essayer d'atteindre des cibles de pression artérielle plus bas. Il est donc important de savoir si les bénéfices l'emportent sur les risques lorsque l'on tente d'atteindre des cibles inférieures à la cible standard.
L'objectif principal était de déterminer si les cibles de pression artérielle plus basses (toute cible inférieure ou égale à 135/85 mmHg) sont associées à une réduction de la mortalité et de la morbidité par rapport aux cibles de pression artérielle standard (inférieure ou égale à 140/90 mmHg) pour le traitement des patients souffrant d'hypertension artérielle chronique.
Les objectifs secondaires étaient les suivants : déterminer s'il y a un changement dans la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) associée à des « cibles inférieures » par rapport à des « cibles standard » chez les patients souffrant d'hypertension artérielle chronique ; et déterminer s'il y a un changement dans les retraits dus à des événements indésirables avec des « cibles inférieures » par rapport à des « cibles standard », chez les patients souffrant d'hypertension artérielle.
Jusqu'en mai 2019, le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle a effectué des recherches dans les bases de données suivantes pour trouver des essais contrôlés randomisés : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle, CENTRAL (2019, numéro 4), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov. Nous avons également contacté certains auteurs d'articles pertinents concernant d'éventuels travaux publiés ou non. Les recherches ont été effectuées sans restriction de langue.
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des patients dont la pression artérielle est inférieure ou standard (voir ci-dessus).
Deux auteurs (JAA, VL) de la revue ont évalué indépendamment les essais inclus et ont extrait les données. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité totale, le total des événements indésirables graves, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance rénale en phase terminale et d'autres événements indésirables graves. Les critères de jugement secondaires ont été : la moyenne obtenue des PAS et PAD, retraits dus à des événements indésirables et moyenne de médicaments antihypertenseurs utilisés. Nous avons évalué le risque de biais de chaque essai en utilisant l'outil Cochrane « risque de biais » et le niveau de confiance de données probantes en utilisant l'approche GRADE.
Cette mise à jour comprend 11 ECR impliquant 38 688 participants avec un suivi moyen de 3,7 ans. Cela représente 7 nouveaux ECR par rapport à la version originale.
Au début de l’étude, l'âge moyen pondéré était de 63,1 ans et la pression artérielle moyenne pondérée était de 155/91 mmHg.
Des cibles plus basses ne réduisent pas la mortalité totale (risque relatif (RR) 0,95, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,86 à 1,05 ; 11 essais, 38 688 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) et ne réduisent pas le nombre total d'événements indésirables graves (RR 1,04, IC à 95% 0,99 à 1,08 ; 6 essais, 18 165 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela signifie que les bénéfices de cibles moins élevés ne l'emportent pas sur les risques par rapport aux cibles standard de pression artérielle. Des cibles plus basses pourraient réduire l'infarctus du myocarde (RR 0,84, IC à 95 % 0,73 à 0,96 ; 6 essais, 18 938 participants, réduction du risque absolu 0,4 %, nombre de sujets à traiter (NST) pour observer un bénéfice 250 sur 3,7 ans) et l'insuffisance cardiaque congestive (RR 0,75, IC à 95 % 0,60 à 0,92 ; 5 essais, 15 859 participants, réduction du risque absolu 0,6 %, NST pour observer un bénéfice 167 sur 3,7 ans) (niveau de confiance faible pour les deux critères de jugement). La réduction de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance cardiaque congestive ne s'est pas traduite par un total d'événements indésirables graves. Cela pourrait être dû à une augmentation des autres événements indésirables graves (RR 1,44, IC à 95 % 1,32 à 1,59 ; 6 essais. 18 938 participants, augmentation du risque absolu de 3 %, nombre de sujets à traiter (NST) pour observer un événement indésirable 33 sur quatre ans) (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les participants assignés au groupe « cible inférieure » ont reçu un médicament antihypertenseur supplémentaire et ont obtenu une PAS moyenne significativement plus faible (122,8 mmHg contre 135,0 mmHg), et une PAD moyenne plus faible (82,0 mmHg contre 85,2 mm Hg), que ceux assignés au groupe « cible standard ».
Sources Cochrane https://www.cochrane.org/fr/CD004349/HTN_lutilisation-de-cibles-de-pression-arterielle-plus-basses-pour-les-personnes-souffrant-dhypertension