Certification d'admission en soins psychiatrique à la demande d'un tiers

Certificat d’admission en soins psychiatrique à la demande d'un tiers

Demande d'admission sur demande d'un tiers

Je soussigné(e)

NOM_____________________________

Prénom___________________________

Adresse complète________________

___________________________________

né(e) le___________________________

à__________________________________

profession________________________

agissant en tant que______________

(lien de parenté ou nature des relations avec le malade)

demande, conformément à l’article(préciser):

☐L.3212-1 (SPDT–dispositif de droit commun)

☐L.3212-3 (SPU–dispositif d’urgence en cas de risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade)

Retranscrire de façonmanuscritela phrase

suivante: «l’admission en soin psychiatriques dans un établissement régi par l’article 3222.1 du code de la santé publique de la loi du 5 juillet 2011 de :»

____________________________________

Mme ou M

(NOM, Prénom)__________________

né(e) le____________________________

à___________________________________

fils de______________________________

et de_______________________________

(nom de jeune fille de la mère)

domicilié(e) à_______________________

profession__________________________

Cerificat établi à______________,le___

(adresse)

(date et heure)

Signature____________________________

Pièce d'identité du malade (préciser)

☐carte nationale d'identité

☐permis de conduire

☐passeport n°___________________

délivré le_________________________

à__________________________________

Pièce d'identité du demandeur (préciser)

☐carte nationale d'identité

☐permis de conduire

☐passeport n°____________________

délivré le________________à_________