Docteur .... Monsieur/Madame
Médecine Générale Age
RPPS: Adresse
Le .....
Ordonannce pour ...... jours
Morphine LI cinq milligrammes/Oxycodone LI cinq milligrammes
un comprimé toutes les quatres heures, en cas de douleur reprendre un comprimé à renouveler au bout d'une heure si besoin (appel du médecin au-delà de quatre interdoses successives à une heure d'intervalle), délivrance de ... comprimés.