Etats septiques graves : critères et prise en charge

Sepsis sévère

Sepsis associé à au moins un critère parmi :

  • Hypotension artérielle
    • PA systolique < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base,
    • ou PA diastolique < 40 mmHg,
    • ou PA moyenne < 65 mmHg - PAmoy = (PAsyst. + PAdiast. x 2) / 3
  • Dysfonction d'organe (une seule suffit) :
    • Respiratoire :
      • Polypnée > 30/min
      • SpO2 < 90 % en air ambiant
      • PaO2 < 60 mmHg en air ambiant
      • ou PaO2/FiO2 < 300
    • Fonctions supérieures :
      • Encéphalopathie ou syndrome confusionnel
    • Rénale :
      • oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage
      • ou créatinine > 177 µmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base.
    • Coagulation :
      • Thrombopénie < 100 000/mm3
      • ou TP < 50 %
      • ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs
      • Présence d'une CIVD
    • Hépatique :
      • Hyperbilirubinémie > 34 µmol/l
  • Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale)

NB : La réserve alcaline, disponible sur les ionogrammes, est également un bon marqueur de sévérité lorsqu'elle est abaissée, même si elle ne rentre pas dans la définition du sepsis sévère

Choc septique

Persistance de l’hypotension (PAs < 90 mmHg ou PAm < 65 mmHg) ou de signes francs d’hypoperfusion (oligurie, lactatémie ≥ 4 mmol/l) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire (30 ml/kg en 1 heure) au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection.

Prise en charge

La prise en charge des états septiques sévères est une urgence médicale.

L’amélioration de la prise en charge et du pronostic passe par une réduction drastique des délais entre le début des symptômes et les actions thérapeutiques adaptées (prescription et administration effective).

La prise en charge repose sur :

  • Antibiothérapie adaptée dans l’heure
  • Contrôle de la défaillance hémodynamique :
    • Objectifs : Pression Artérielle Moyenne ≥ 65 mmHg, normalisation de l’hyperlactatémie et des signes cliniques (confusion, marbrures, oligurie principalement)
    • Remplissage par cristalloïdes (NaCl 0.9%, Ringer-lactate), volume habituel proche de 30 ml/kg
    • Administration d’amine si remplissage insuffisant ou pression artérielle diastolique initialement trop basse (< 40 mmHg) : Noradrénaline en première intention, posologie de départ proche de 0,1 µg/kg/min
  • Contrôle de la source infectieuse
    • Par exemple traitement chirurgical d'une péritonite, drainage des voies urinaires si pyélonéphrite obstructive, drainage des voies biliaires si angiocholite…
    • Représente approximativement 10 % des cas des évènements infectieux graves
  • Traitements symptomatiques complémentaires : oxygénothérapie en particulier