Généralités
- 3 nouveaux anticoagulants oraux sont disponibles sur le marché français
- Il s’agit du Dabigatran PRADAXA ®, du Rivaroxaban XARELTO ® et de l'Apixaban ELIQUIS ®
- pas de surveillance biologique de routine mais ils nécessitent une surveillance de la fonction rénale régulière
- toutes ces molécules perturbent les tests classiques d’hémostase (TP-INR, TCA, fibrinogène, dosage de facteurs,…) sans que l’on puisse corréler les modifications observées avec un risque hémorragique ou thrombotique
- prescrits avec précaution chez le sujet âgé
- attention patients traités simultanément par des médicaments de l’hémostase notamment (AINS...)
- il n’existe pas d’antidotes spécifiques de ces molécules (à ce jour)
Caractéristiques
| Pradaxa | Xarelto | Eliquis | |
| Cible | IIA | Xa | Xa |
| Cmax | 2 | 2-4 h | 1-3 h |
| 1/2 vie | 12-14 h | 8-15h | 9-13 h |
| Elimination rénale | 80 % | 33 % | 25 % |
Indication et posologie
Dabigatran (=Pradaxa)
| Indication | PRADAXA (dabigatran) | ||
| Dosage | 75 mg | 110 mg | 150 mg |
| Prévention des événements thromboemboliques veineux (TEV)post-chirurgies programmées pour prothèse totale de hanche ou de genou | Situations à risque hémorragique 2 gélules en 1 prise/jour | 2 gélules en 1 prise par jour | |
| Prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque | Situations à risque hémorragique 1 gélule 2 fois/jour | 1 gélule 2 fois/ jour | |
| Traitement de la Thrombose veineuse profonde (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire suite à une TVP aigüe | |||
| Prévention des événements athérothrombotiques chez des patients adultes suite à un SCA en association avec de l’AAS1 seul ou avec de l’AAS1 plus du clopidogrel ou de la ticlopidine | |||
Rivaroxaban (=Xarelto)
| Indication | XARELTO (rivaroxaban) | |||
| Dosage | 2,5 mg | 10 mg | 15 mg | 20 mg |
| Prévention des événements thromboemboliques veineux (TEV)post-chirurgies programmées pour prothèse totale de hanche ou de genou | 1 comprimé en 1 prise/ jour | |||
| Prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque | Situations à risque hémorragique 1 comprimé en 1 prise/jour | 1 comprimé en 1 prise par jour | ||
| Traitement de la Thrombose veineuse profonde (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire suite à une TVP aigüe | 1 comprimé 2 fois/jour pendant 21 jours puis 20 mg/jour | 1 comprimé/ jour à partir de J22 | ||
| Prévention des événements athérothrombotiques chez des patients adultes suite à un SCA en association avec de l’AAS1 seul ou avec de l’AAS1 plus du clopidogrel ou de la ticlopidine | 2 prises/ jour | |||
Apixaban (=Eliquis)
| Indication | ELIQUIS (apixaban) | |
| Dosage | 2,5 mg | 5 mg |
| Prévention des événements thromboemboliques veineux (TEV)post-chirurgies programmées pour prothèse totale de hanche ou de genou | 1 comprimé 2 fois par jour | |
| Prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque | Situations à risque hémorragique 1 comprimé 2 fois/jour | 1 comprimé 2 fois/jou |
| Traitement de la Thrombose veineuse profonde (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire suite à une TVP aigüe | ||
| Prévention des événements athérothrombotiques chez des patients adultes suite à un SCA en association avec de l’AAS1 seul ou avec de l’AAS1 plus du clopidogrel ou de la ticlopidine | ||
Situations à risque hémorragiques nécessitant une posologie adaptée
Prévention TEV post-chirurgie
- PRADAXA 75 mg 2 gélules en 1 prise par jour
- Insuffisance rénale modérée (Clcr: 30-50 mL/min)
- Administration concomitante de vérapamil, amiodarone, ou quinidine (inhibiteurs de la Pgp) Âge 75-79 ans
- Gastrite, œsophagite ou reflux gastro-œsophagien
- Autre patient présentant un risque augmenté de saignement
Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en cas de FA
- PRADAXA 110 mg 1 gélule 2 fois par jour
- Age ≥ 80 ans
- Administration concomitante de vérapamil
- XARELTO 15 mg 1 comprimé en 1 prise par jour
- Insuffisance rénale sévère (Clcr : 15-29 mL/min)
- ELIQUIS 2,5 mg 1 comprimé 2 fois par jour
- Créatinine sérique ≥ 133 µmol/L (1,5 mg/dL) en association à au moins une des caractéristiques suivantes :
- âge ≥ 80 ans
- poids corporel ≤ 60 kg
- Insuffisance rénale sévère (Clcr : 15-29 mL/min)
- Créatinine sérique ≥ 133 µmol/L (1,5 mg/dL) en association à au moins une des caractéristiques suivantes :
Chirurgie programmé: protocole d'arrêt
Risque hémorragique faible
- arrêt 24 heures avant le geste, reprise 24h après.
Risque hémorragique modéré ou élevé
- arrêt à J-5, reprise selon la nature de l'intervention.
- Pendant la fenêtre thérapeutique, un relais par une héparine sera ou non réalisé suivant l'importance du risque thrombotique individuel.
- Il ne doit y avoir aucun chevauchement entre les traitements par héparine et l'AOD.
Hémorragie ou chirurgie récente
- Noter : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication
- Prélever :
- créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft)
- dosage spécifique:
- temps de thrombine modifié pour dabigatran
- activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban
- Contacter le laboratoire d'hémostase pour informer du niveau d’urgence et discuter des examens et prélèvements à effectuer
- Interrompre le traitement
- comédication à l'aspirine ne change pas le raisonnement
Dosage spécifique disponible
| Dabigatran | Rivaroxan | |
| [AOD] < 30ng/ml | opérer | opérer |
| 30ng/ml < [AOD] < 200ng/ml | Attendre 12h* et redoser** Ou si urgence +++ opérer et si saignement anormal —> antagoniser*** | |
| 200ng/ml< [AOD] < 400ng/ml | Attendre 12-24h et redoser Ou si urgence+++:
| Attendre 12-24h et redoser Ou si urgence +++: Retarder au mieux Opérer et si saignement anormal —> antagoniser*** |
| Drogue > 400ng/ml | Surdosage: risque hémorragique majeur | |
Dosage spécifique non disponible
| Dabigatran | Rivaroxan | |
| TCA < 1,2 et TP > 80% | opérer | opérer |
| 1,2 < TCA < 1,5 ou TP < 80% | Attendre 12 h* et redoser** (dosage spécifique si possible) Ou si urgence +++ opérer et si saignement anormal —> antagoniser*** | |
| TCA > 1,5 | Attendre 12-24h et redoser Ou si urgence+++:
| Attendre 12-24h et redoser Ou si urgence +++: Retarder au mieux Opérer et si saignement anormal —> antagoniser*** |
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h »
**Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml
***Cette proposition s’applique essentiellement aux situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre : CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité
Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients
L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase
Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
Hémorragie grave
Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…)
- FEIBA® 30-50 UI / kg*
- ou CCP 50 UI / kg*
Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent)
- Si [AOD] < 30 ng/ml (ou si pas de dosage spécifique: TCA ≤ 1,2 et TP ≥ 70-80%): pas d'antagonisation
- Privilégier un geste hémostatique si possible
- Si pas de geste hémostatique immédiat et [AOD] > 30 ng/ml (ou si pas de dosage spécifique: TCA > 1,2 (isolé) ou TP < 70-80%) ): discuter antagonisation (pas toujours nécessaire)
Sources
ANSM: http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ac56f790203c5bd571246465e087e8de.pdf
Sié P et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’'études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT). Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2011 ; 30 : 645-650.
RCP Eliquis: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf
RCP Xarelto: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf
RCP Pradaxa: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf