Pancréatite aiguë

  • Définition: atteinte inflammatoire pancréatique pouvant aller jusqu’à la nécrose
  • CRP est le meilleur critère de gravité (> 150mg/L à la 48e heure)
  • Reconnaitre les pancréatite aiguë sévère pour hospitalisation en soins continus
  • Pas d'IPP, antibiotiques, SNG en systématiques !

Diagnostic

  • Positif: douleur abdominale aiguë + lipasémie ≥ 3 fois la normale

Clinique

  • Douleur abdominales épigastriques, transfixiante, rapidement progressive, violente, permanente
  • ± Troubles digestifs associés: nausée, vomissement, arrêt transit (ileus reflexe)
  • ± Signes généraux signes de choc, fièvre
  • * Signe de Cullen: coloration bleutée de l'ombilic (ecchymose péri-ombilicale) due à un hématome rétro péritonéal
  • * Signe de Grey Turner: ecchymose du flanc ou de l'abdomen du à un hématome rétropéritonéal
  • Tabac co facteur

Examens complémentaires

  • Lipase ↑ ≥ 3 fois la normale (à dose dans les 48 premières heures)
  • Ne pas doser l'amylasémie: pas intéressant (si précoce, moins bonne sensibilité et spécificité que la lipase)
  • NFS, ionogramme, urée, créatinine, CRP, glycémie, LDH, ASAT, ALAT, Phosphatase alcalne, GGT,bilirubine D/T, Ca, Gaz du sang, albumine
  • Imagerie
    • Scanner abdomino pelvien injecté
      • en urgence si doute clinico biologique, lipasémie normalisée (> 48 heures), coulée de nécrose
      • indiqué pour score pronostique de Bathazar (Balthazar modifié) à J3
    • IRM (même indication que scanner, recherche lithiase bili-IRM): à distance indiqué pour rechercher des causes canalaires: TIPMP
    • Echographie bilio-pancréatique: utile pour le diagnostic étiologique: lithiase? (normale n'exclut pas le diagnostic)

Gravité

  • Défaillance viscérale (suite à un S.R.I.S, choc endotoxique par cytokine proinflammatoire): cardiovasculaire, rénale
  • Syndrome de détresse respiratoire aigue
Pancréatite aiguë grave

Pancréatite aiguë avec

  • Complications locales précoces (nécrose, surinfection, abcès), tardives (pseudo-kystes)
  • Complication générale: défaillance

Classification d'Atlanta: Un des 4 critères

  • Défaillance d’organe
    • Choc#(PAS <90mmHg)
    • Défaillance respiratoire (PaO2 < 60mmHg)
    • Défaillance rénale (créatininémie >176.8μmol/L après  réhydratation)
    • Hémorragie digestive (>500mL en 24 heures)
  • Complication locale
  •  ≥ 3 critères de Ranson
  • ≥ 8 critères APACHE II
A risque de complications
  •  CRP > 150mg/L à la 48e heure
  • (Hématocrite > 44 à l'admission ou absence de baisse 24 premières heures)

Etiologie

  • Lithiase biliaire (la + fréquente)
    • migration d'un calcul souvent petit au niveau de la papille
    • ALAT > 3 fois la normal
    • Score de Blamey si ≥ 3 présomption forte
      • Age ≥ 50 ans
      • Sexe féminin (x2)
      • ALAT ≥ 2 fois la normale  > ASAT
      • Amylasémie ≥ 13 fois la normale
      • PAL ≥ 2,5 fois la normale
  • Alcool
    • sur pancréatite chronique, exceptionnelle sur alcoolisation aiguë
  • Iatrogénie
    • Post opératoire
    • Cholangiographie rétrograde endoscopique
    • Sphinctérotomie endoscopique
  • Médicaments: antiviraux VIH, interferon, thiazidiques...
  • Traumatiques
  • Metaboliques
    • Hypertriglycéridémie, > 10g/L
    • Hypercalcémie
  • Infectieuse
    • Virale: VIH, CMV, Oreillons
  • Obstructive
    • Parasitose: ascarasis, kyste hydatique...
    • Tumeur
  • Génétique:
    • mucoviscidose
  • Maladie systémique: PAN, Sjögren, lupus, Crohn, RCH
  • Cause non trouvé dans 10% des cas

Toute pancréatique aiguë non biliaire non alcoolique est une tumeur jusqu'à preuve du contraire

Formes cliniques

Pancréatite aiguë œdémateuse (80%)

  • œdème affectant uniquement la glande pancréatique
  • évolution habituellement bénigne,
  • la plus fréquente (80%)

Pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique (20%)

  • plus rare, mais qui peut être mortelle
  • nécrose de tout ou partie de la glande pancréatique et par des coulées inflammatoires extra-pancréatiques
  • risque: infection de  nécrose
  • phase précoce J1-J10
    • risque défaillance viscérale
    • surinfection
  • phase secondaire > J10
    • resorption de nécrose
    • complications: récidive de nécrose, fistule pancréatique, surinfection, pseudo-kyste pancréatique

Prise en charge

Symptomatique

  • Hospitalisation, toujours indiquée, réanimation si critère de gravité
  • Mise à jeun pour repos pancréatique et reprise alimentation précoce (48 heures sans douleur)
  • Sonde naso-gastrique SI vomissement incoercible (ileus reflexe), dans les autres cas pas d'amélioration retenue
  • Nutrition entérale voie gastrique indiqué dans les pancréatite sévère pour limiter la translocation bactérienne, à débuter < 48e heure
  • PERFUSION: réequilibration hydro-electrolytique 3 litres/24h minimum salé + glucosé à adapter en fonction de la tolérance cardio-rénal
    • réduit la genèse des complications: hypovolémie, déshydratation...
  • Antibiothérapie: non indiqué systématiquement, même en preventif, oui si angiocholite et infection de nécrose
  • Traiter la douleur: paracetamol + morphine
  • Héparinothérapie préventive
  • Pas d'IPP (intérêt non démontré) que si ATCD d'uclère

Spécifique

  • Sevrage alcoolique
  • Arrêt médicament causal
  • Pancréatite lithiasique
    • sphincterotomie endoscopique
      • urgence si angiocholite ou ictère obstructif
      • 72 premières heures si pancréatite aiguë grave
      • non indiqué forme bénigne
    • Cholecystectomie
      • au décours de l'épisode pour prévenir récidive
      • exploration per opératoire (lithiase VBP?): IRM, cholangiographie

Complications

  • Etat de choc: réanimation: remplissage, traitement de la cause
  • Surinfection
    • drainage radiologique
    • chirurgie
  • indications antibiothérapie
    • Choc septique
    • Angiocholite avec obstacle
    • Sphinctérotomie endoscopique
    • Intervention sur les VB
    • Infection de la nécrose documentée par ponction
  • Hémorragie
  • Insuffisance rénale: fonctionnelle (remplissage ++)
  • Insuffisance respiratoire
  • Diabète
  • CIVD: traitement de la cause
  • Peritonite: chirurgie
  • Pseudo-kyste: dérivation

Surveillance

  • CLINIQUE
  • CRP
  • Lipase pas d'intérêt
  • Reprise de l'alimentation précoce

 

Sources:

Prise en charge d'une pancréatite aiguë - Pôle réanimation CHU Brest https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20120406113835lsiproudConfe_%23769_renceOzier.pdf

Prise en charge d'une pancréatite aiguë - CHU Limoges https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20120406113835lsiproudConfe_%23769_renceOzier.pdf

Pancréatite aiguë http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/module16/chap%204-Pancreas.2008-09.pdf

Pancréatite aiguë UMVF item http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/module16/chap%204-Pancreas.2008-09.pdf

Pancréatite aiguë CHU Montpellier http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/UE_appareil_digestif/Ressources_locales/DFGSM3_UE_appareil_digestif_Pancreatite_Aigue.pdf

FMC Gastro pancréatite aiguë 10 choses à ne plus faire http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/533.pdf