Endocardite infectieuse

Généralités

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  • fièvre (symtôme majeur)
    • peut être absente dans certains cas: sujet âgé, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, germe peu virulent, antibiothérapie préalables, corticothérapie en cours
  • Cardiopathie sous-jacente
  • Porté d'entrée
    • soins dentaires
    • toxicomanie IV, lésions cutanés (mal perforant plantaire), piercing
    • intervention chirurgicale récente, varices oesophagiennes
    • foyer infectieux
    • catéther veineux, CIP,
  • contacts animaux
  • symptômes négligés (AIT, panaris)
  • prise récente ATB

Signes

  • signes cardiaques
    • SOUFFLE: régurgitations ++, IA>IM>RM>IT
    • insuffisance cardiaque récente
    • trouble de la conductions
  • signes extracardiaques
    • splénomégalie
    • signes cutanés
      • faux panaris d'Osler: nodule rougeâtre, douloureux, pulpe doigts ou orteils
      • purpura pétéchial, hippocratisme digital
      • erythème palmo-planaire de Janeway
    • signes oculaires: pirpira conjonctival, taches de Roth (purpura ou exsudats rétiniens
    • complications vasculaires
      • embolies
        • ischémiques: infarctus cérébral, splénique, membres...
        • infectieuses: spondylodiscite, abcès multiples (pulmonaires, spléniques, rénaux...)
      • anémrismes mycotiques: dépôt complexes immuns vaso vasorum= infectieux, pouvant se rompre --> hémorragie

Examens complémentaires

Biologie standard

  • NFS (↑ PNN, ↓ Hb), ↑ CRP
  • ± hématurie, proténurie, ↑ créatininémie
  • TP, TCA fibrinogène: recherche CIVD
  • non rechercher systématiquement hypergammaglobulinémie polyclonale, cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde
  • HÉMOCUTLURES +++
    • ≥ 3 hémocultures à ≥ 1 h d'intervalle
    • avant toute antibiothérapie ou après une fenêtre ATB
    • répétées
    • culture prolongée aérobie et anaérobie

Imagerie

Echographies cardiaque

  • ETT
    • 1ère intention, peu sensible surtout si obésité prothèse
  • ETO
    • invasive, mais meilleure sensibilité, bilan lésionnel précis +++
    • toujours faite sauf ETT négative et faible probabilité clinique EI
  • lésions recherchées
    • végétations valvulaires ou sur sonde de pacemaker
    • abcès
    • fuite périprothétique récente
    • et rupture de cordage, perforation valvulaire, fistule, anévrisme, désintertion prothétique
  • siège de lésions: coeur G > D

Radio de thorax

  • OAP, emboles septiques

ECG

  • trouble de la conduction

Scanner cérébral

  • au moindre troubles neurologiques y compris céphalée; IRM cérébrale

Coloscopie

  • si EI à S.bovis (tumeur ?) ou point d'appel digestif

Echographie abdominale et FO

Diagnostique

-->Critère modifié de Dukes

Indications chirurgicales

  • Hémodynamiques: insuffisance cardiaque
  • Infectieuses
    • EI sur prothèse valvulaire
    • EI précoce après pose de valve prothétique ou fuite
    • EI sur sonde de pacemaker
    • Germe peu sensible aux ATN: fungique...
    • Abcès ou faux-anévrisme péri-annulaires
    • Sepsis persistant après 8j d'ATB
  • Thromboemboliques
    • embolies récidivantes
    • végétation mobile > 10mm durant 14 premiers jours de traitement ou persistant après épisode embolique

Traitements

Le traitement antibiotique des EI est toujours réalisé par voie IV, sauf pour la Rifampicine qui peut être administrée per os.

Suspicion

Suspicion d’endocardite subaiguë

(symptômes évoluant depuis plusieurs semaines) 

Suspicion d’endocardite aiguë

L’antibiothérapie doit être commencée rapidement, mais non en urgence.

Même en l’absence de fièvre : Prélever 3 couples d’hémocultures à 30 min-1h d’intervalle et un couple d’hémoculture 12h après.

Si à H 24-48 les hémocultures sont négatives : avis maladies infectieuses. Si la suspicion d’endocardite est forte : prélever un couple d’hémocultures

supplémentaires puis débuter une antibiothérapie probabiliste. 

Prélever 2 couples à 30 min-1 h. d’intervalle et

débuter une antibiothérapie probabiliste.

En cas de choc septique : prélever 4 flacons

d’hémocultures (2 aérobies et 2 anaérobies) lors

de la même ponction veineuse et débuter une

antibiothérapie probabiliste. 

Antibiothérapie

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

Valve native ou valve prothétique datant de > 1 an

Hémocultures en attente

Cloxacilline ou Oxacilline + Amoxicilline + Gentamicine

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre Streptocoque

Amoxicilline + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre Staphylocoque 

Cloxacilline ou Oxacilline + Gentamicine*

Valve prothétique datant de < 1 an ou endocardite nosocomiale ou associée aux soins

Hémocultures en attente 

Vancomycine + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre streptocoque 

Amoxicilline + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre staphylocoque 

Vancomycine + Gentamicine*

ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE 

Valve native durée totale de traitement 4-6 semaines

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumo

coque sensibles à la pénicilline G (CMI ≤ 0,125mg/l) 

Amoxicilline (4 sem.) 

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque, Sensibilité

diminuée à la pénicilline (CMI 0,250-2mg/l) 

Amoxicilline (4 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

ou Ceftriaxone si sensible

Streptocoques du groupe A 

Amoxicilline (4 sem.) 

Streptocoques du groupe B, C, F ou G (dont Streptococcus anginosus, constellatus,

intermedius), Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp 

Amoxicilline (4 sem.) +/- Gentamicine* (14 j.) 

Allergie non anaphylactique à l’amoxicilline : Ceftriaxone 2g/24h ; Allergie sévère/anaphylaxie : Vancomycine 

Staphylocoque aureus ou à coagulase négative, Sensible à l’oxacilline 

Cloxacilline ou Oxacilline (4 à 6 sem.)

Allergie non anaphylactique : Céfazoline

Allergie anaphylactique aux béta-lactamines : Vancomycine. 

Staphylocoque aureus ou à coagulase négative, Résistant à l’oxacilline 

Vancomycine 4 à 6 sem. 

Entérocoque Sensible à l’amoxicilline 

Amoxicilline + Ceftriaxone 2g toutes les 12h (6 sem.)

Allergie aux béta-lactamines : Vancomycine + Gentamicine*

Entérocoque Résistant à l’amoxicilline 

Vancomycine + Gentamicine* (6 sem.) 

Valve prothétique: valve mécaniques, bioprothèses, TAVI. Durée totale de traitement 6 semaines

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque Sensibles à la

pénicilline G (CMI ≤ 0,125 mg/l) 

Amoxicilline (6 sem.) 

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque, Sensibilité

diminuée à la pénicilline (CMI 0,250-2 mg/l) 

Amoxicilline (6 sem.) + Gentamicine *(14 j.)

ou Ceftriaxone si sensible 

Streptocoques du groupe A 

Amoxicilline (6 sem.) 

Streptocoques du groupe B, C, F ou G (dont Streptococcus anginosus, constellatus,

intermedius), Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp 

Amoxicilline (6 sem.) +/- Gentamicine* (14 j.) 

Allergie non anaphylactique à l’amoxicilline : Ceftriaxone ; Allergie anaphylactique: Vancomycine

Staphylococcus aureus ou à coagulase négative, Sensible à l’oxacilline 

Cloxacilline ou Oxacilline + Rifampicine (après négativation des

hémocultures) (6 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

Allergie non anaphylactique à la pénicilline : Céfazoline

Allergie anaphylactique aux béta-lactamines : Vancomycine. 

Staphylococcus aureus ou à coagulase négative, Résistant à l’oxacilline 

Vancomycine + Rifampicine (après négativation des hémocultures)

(6 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

Entérocoque Sensible à l’amoxicilline 

Amoxicilline + Ceftriaxone (2 g toutes les 12h) (6 sem)

Allergie aux bétalactamines : Vancomycine + Gentamicine*

Entérocoque Résistant à l’amoxicilline 

Vancomycine + Gentamicine*

Durée administration aminoside à évaluer avec un infectiologue. Nephrotoxicité des aminosides liée à leur durée d’utilisation

 

 

Sources:

Item 80 Endocardite infectieuse; Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires http://campus.cerimes.fr/cardiologie-et-maladies-vasculaires/enseignement/cardio_80/site/html/cours.pdf

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319.full.pdf

CLIN http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Antennes/Auvergne/Documents&outils/Bon_Usage_antiinfectieux_5.pdf