Acnée

Généralités

  • Dermatose des follicules sébacés
  • Mécanisme 3 facteurs:
    • séborrhée androgéno-induite (taux normaux, sensibilité des récépteurs sur les sébatocytes)
    • kératinisation de l'infundibulum pilaire (anomalie de la différenciation et hyperprolifération)
    • colonisation microbienne: propionibacterium acnes
  • acnée ≠ maladie infectieuse

Diagnostic

Clinique

  • Il est clinique
  • début à l'adolescence
  • séborrhée: peau grasse et luisante, surtout visage (partie centrale) et thorax (région supérieure)
  • lésions rétentionnelles
    • microkystes=comédons fermés (sébum)
    • points noirs=comédons ouvert (kératinocytes)
  • lésions inflammatoires
    • superficielles
      • papules (élevures rouges)
      • pustules (lésions purulentes PNN)
    • profondes
      • nodules (lésions profondes du derme pouvant s'abcéder et cicatrices)

Formes clinique

Forme commune

  • Acné mixte juvénile
    • puberté, lésions inflammatoires et rétentionnelles
    • si nodule: acné sévère
  • Acné rétentionnelle: microkystes ++, acné débutante

Formes graves

  • Acné nodulaire, ou acné conglobata
    • papulo pustuleuse + nodule
    • abcès
    • évolution vers cicatrices
  • Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse)
    • homme
    • lésions ulcéro-nécrotiques
    • fièvre, arthromyalgies
    • urgence thérapeutique

Syndrome SAPHO

=Synovite, Acné, Pustulopalmoplantaire, Hyperosotose, Ostéite

Diagnostic SAPHO: 1 critère ou association 2 critères mineures (1 ostéoarticulaire + 1 cutané)

Critère majeur

Ostéomyléite multifocale aspetique ou à Propionibacterium acnes

Critères 

mineurs

Ostéoarticulaires

1)atteinte articulaire (aigüe ou chronique)

2)Ostéite aspetique (mono ou polyostotique)

Cutanés

1)Pustulose palmoplantaire (ou psoriasis pustuleux palmoplantaire)

2)Acé sévère

3)Hidrosadénite suppuré

 

Formes étiologiques particulières

  • Acné néonatale (apparait et disparait en quelques semaines, androgènes maternels)
  • Acné prépubertaire (début avant la puberté)
  • Acnés exogènes (huiles minérales, garagistes...cosmétiques)
  • Acné de la femme adulte (≥25 ans, prolongement acné juvénile ou fome débutante tardive, papule ou nodule, mandibules)
  • Acné révélant une endocrinopathie (grave résistante au traitement, hirsutisme, alopécie, ovaires polykystiques ++)

Diagnostic différentiel

  • folliculite infectieuse (bactérienne, demodex, candida)
  • folliculite médicamenteuse (androgènes, progestatif, COP, corticostéroides, antiépileptiques, anti tuberculeux, B12, thérapie ciblée, immunosuppreusseurs)
  • la rosacée
  • syphilides acnéiformes
  • sarcoïdose
  • acné excoriée (femme, manipulation excessive peau, terrain psychiatrique)

Grade

  • Pas de lésion (Grade 0 GEA) : Une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être présents
  • Très légère (Grade 1 GEA) : Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés & rares papules
  • Légère (Grade 2 GEA) : Facilement identifiable; moins de la moitié du visage est atteinte, Quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules
  • Moyenne (Grade 3 GEA) : Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte. Nombreuses papulo-pustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent
  • Grade 4 GEA sévère : Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules
  • Très sévère (Grade 5 GEA): Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules

Traitement

  • Durée 3 mois puis jugement éfficacité (prévenir)
  • Crème hydratante à prescrire
  • Troubles du cycles, hirsutisme, alopécie: faire bilan endocrinien
  • Grade 4 le traitement de 2e intention peut être débuté < 3 mois si échec (risque cicatriciel)
  • Traitement d'entretien aussi longtemps que nécessaire +++
  • Augmentation incidence souche bactérienne: limitation des antibiotiques aux situations indiquées

TRAITEMENT D’ATTAQUE
 

1ère intention

Echec à 3 mois

Très légère:

Grade 1

Peroxyde de benzoyle 

ou rétinoïdes locaux*

Peroxyde de benzoyle

+ Rétinoïdes locaux*

Légère:

Grade 2

Peroxyde de benzoyle

+ Rétinoïdes locaux*

Intensification du traitement local de 1ère intention

OU

Traitement local par antibiothérapie

+ rétinoïdes ou acide azélaïque

OU

Association cyclines PO

et traitement par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes locaux

Moyenne:

Grade 3

Peroxyde de benzoyle

+ Rétinoïdes locaux*

OU

Association cyclines PO

et traitement par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes locaux

Isotrétinoïne PO

Sévère:

Grade 4

Association cyclines PO

et traitement par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes locaux

  Isotrétinoïne PO

Très sévère:

Grade 5

Isotrétinoïne PO

  

TRAITEMENT D'ENTRETIEN

adapalène 0,1 % (1×/j ou 1j/2) ou adapalène 0,1 % et peroxyde de benzoyle 2,5 % (1×/j). La trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % peut être utilisée à la place de l’adapalène (Accord d’experts)

ESTROPROGESTATIF CONTRACEPTIF + ACNE

En 1ère intention: lévonorgestrel (2ème génération); en 2ème intention norgestimate (assimilé 2e génération)

Si persistance avis gynéco pour acétate de cypotérone 2mg et éthinylestradiol 35g (diane 35 et génériques)

 

Toilette douce

  • 2 fois par jour, à proposer à tous les stades, pas de savon, pH neutre
  • ne pas presser les comédons

Peroxyde de Benzoyle

  • grade 1, 2, 3
  • 2 fois par jour, après avoir nettoyé et séché. Puis rincer abdonamment le produit après 1-5 minutes.
  • sécheresse cutanée, photosensibilisation, décoloration des vêtements et des phanères
  • durée 3 mois

Rétinoïde par voir locale

  • grade 1, 2, 3
  • Adapalène
  • Isotrétinoïne
  • Trétinoïne
  • plus d'effets indésirables que ATB par voie locale
  • tératogène même par voie locale

Antibiotique par voie locale

  • grade 2 après échec à 3 mois
  • clindamycine (DALACINE®): après nettoyage de la peau application 2 fois par jour sur lésion
  • erythromycine (ERYTHROGEL®) après nettoyage de la peau application 2 fois par jour sur lésion
  • durée 3 mois

Antibiotique par voie orale

  • grade 2 après échec à 3 mois, grade 3, grade 4
  • doxycycline 100mg/j (le mieux évalué, photosensibilité, règle cycline prendre au moment du repas, après un grand verre d'eau et ne pas s'allonger 1 h après pour limiter les risques d'oesophagite)
  • ou lymécycline 300mg/j
  • (!) érythromycine orale (1g/j) très faible niveau de preuve, taux de résistance important, situations exceptionnelles
  • pas d’indication à utiliser d’autres antibiotiques que les cyclines

Isotrétinoïne

  • grade 3 et 4 après 3 mois d'échec, grade 5
  • primo-prescription dermatologue
  • au moins 0,5mg/kg/jour en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150mg/kg
  • formes avec forte composante rétentionnelle, l’isotrétinoïne doit être débutée à dose plus faible (0,2 à 0,3 mg/kg/jour) afin de réduire les risques d’exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans). (Accord d’experts)
  • effets indésirables: sécheresse cutanéo muquese, risque tératogène, hépatite, dyslipidémie, photosensibiltié, HTIC si association aux cyclines
  • Beta-HCG/mois; EAL préthérapeutiques puis à 1 et 4 mois
  • Contraception fiable de 1 mois avant le début à 1 mois après l'arrêt (si oestroprogestatif prendre le moins androgénique possible)
  • objectif dose cumulé 150mg/kg/cure sur environ 6 mois

Autres traitements

  • Gluconate de calcium: acné inflammatoire très légère à moyenne en cas de contreindication ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux
  • Laser, photothérapie dynamique et lumière bleue: pas d'indication

Hormonothérapie

  • Si absence de besoin contraceptif: ne rien prescrire
  • Cas contraire
    • en 1ère intention : lévonorgestrel (2éme génération),
    • en 2ème intention : norgestimate (assimilé deuxième génération), AMM contraception chez la femme présentant une acné.
    • en 3ème intention: acétate de cyprotérone 2 mg-éthinylestradiol 35 µg AVIS ANSM: avis gynéco

 

Sources
Item 109 – UE 4 Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique, Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 142, numéro S2, pages 32-41 (juin 2015)

Traitement de l'acné par voie locale et générale, Société française de Dermatologie: http://www.sfdermato.org/media/pdf/recommandation/label-recommandations-acne-post-college-54ac60356d1b9584a71ccaac92cf3724.pdf