Péritonite: abcès intra abdominaux

Le patient est considéré à risque de BMR si 2 critères sur 6, parmi :

  • Traitement par CG3 ou FQ dans les 3 derniers mois
  • Présence de BLSE ou Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime ou carbapenem résistant dans les 3 mois
  • Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
  • Vivant EPHAD avec CV à demeure ou gastrostomie
  • Echec du traitement par CG3, FQ ou pipéracilline-tazobactam
  • Récidive précoce (<15 j) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant au moins 3 jours

PAS DE FACTEUR DE RISQUE BMR

Principaux germes

  • Polymicrobien.
  • Pseudomonas aeruginosa,
  • Entérocoque,
  • parfois levures,
  • anaérobies

1er choix

  • Pipéracilline-tazobactam IV 16 g/j
  • +/- amikacine IV 20-30 mg/kg/j
  • +/- vancomycine (selon choc) IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure. Vancocinémie cible:
    • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
    • administration continue: Céq = 25-40 mg/L
  • +/- Traitement antifongique probabiliste si :
    • Péritonite grave et 3 parmi 4 critères :
      • État de choc
      • Sexe féminin
      • Chirurgie sus-mésocolique
      • Antibiothérapie depuis plus de 48 h
    • Levures à l’examen (directe ou culture) dans les péritonites communautaires graves et en tous cas dans les péritonites nosocomiaux
    • Echinocandines à préférer dans la plupart des cas, en particulier si état de choc ou exposition aux azolés dans les 3 mois ou facteurs de risque pour infection à C.glabrata ou C.krusei

Alternative

Allergie avérée B lactamines

  • Ciprofloxacine 400 mg x2-3/j
  • + amikacine IV 20-30 mg/kg/j
  • + métronidazole 500 mg x3/j OU ornidazole 1.5 g/j
  • + vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure. Vancocinémie cible:
    • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
    • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

          OU

  • Aztréonam IV 1 gx3 /j
  • + amikacine IV 20-30 mg/kg/j
  • + métronidazole 500 mg x3/j OU ornidazole 1.5 g/j
  • + vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure. Vancocinémie cible:
    • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
    • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

          OU

  • Tigécycline IV 100 mg puis 50 mgx2/j
  • + ciprofloxacine 400 mg x 2-3/j

Tous les précédents +/- antifungique IV

Durée

  • 8 jours si traitement probabiliste sensible aux germes retrouvés en per opératoire 
  • Durée amikacine <3-5 jours

FACTEUR DE RISQUE BMR

Principaux germes

  • Polymicrobien BMR. 
  • Pseudomonas aeruginosa BMR; 
  • Entérocoques; 
  • parfois levures; anaérobie.

1er choix

  • Imipenème IV 1 g x 3/j OU Méropèneme IV 2 g x3/j
  • +/- amikacine IV 20-30 mg/kg/j
  • +/- vancomycine (selon choc) IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure. Vancocinémie cible:
    • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
    • administration continue: Céq = 25-40 mg/L
  • +/- Traitement antifongique probabiliste si :
    • Péritonite grave et 3 parmi 4 critères :
      • État de choc
      • Sexe féminin
      • Chirurgie sus-mésocolique
      • Antibiothérapie depuis plus de 48 h
    • Levures à l’examen (directe ou culture) dans les péritonites communautaires graves et en tous cas dans les péritonites nosocomiaux
    • Echinocandines à préférer dans la plupart des cas, en particulier si état de choc ou exposition aux azolés dans les 3 mois ou facteurs de risque pour infection à C.glabrata ou C.krusei

Alternative

  • Avis spécialisé

Durée

  • 8 à 15 jours
  • Durée amikacine <3-5 jours

Sources Antibiolor http://www.antibiolor.org/?page_id=24