| Facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR)
|
DIAGNOSTIC
Suspicion clinique de pneumopathie :
- Critère radiologique: Apparition ou aggravation d'infiltrats évocateurs
- + Au moins un critère de syndrome infectieux :
- Hyperthermie > 38°C sans autre cause
- GB > 12 G/L ou < 4 G/L
- + Au moins un critère parmi :
- Toux ou dyspnée
- Apparition ou modification de sécrétions purulentes
- Auscultation évocatrice
- Aggravation gazométrique
Recherche bactériologique recommandée :
- Prélèvement distal protégé
- LBA
- Brosse
- ECBC
- Aspiration trachéale
- Hémocultures
PRÉCOCES (<5j) et sans risque de BMR
Principaux germes
- Entérobactéries
- Hæmophilus influenzae
- SAMS
- Pneumocoque
1er choix
- Céfotaxime IV 2 g x 3/j
OU
- Ceftriaxone IV, IM, SC 1 g x 1/j
OU
- Amoxicilline - ac.clavulanique IV 2 g x 3/j
Tous les précédents ± Aminoside si sepsis sévère
Alternative
- Lévofloxacine IV, PO dès que possible 500 mg x 2/j
Durée
- 8 j
TARDIVES (>5j) ou avec risque de BMR
Principaux germes
- Entérobactéries résistantes
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter
- Stenotrophomonas
- SAMR
1er choix
- Piperaciline-tazobactam 4 g x 4/j IV
- + Amikacine 20 mg/kg/j
OU
- Ceftazidime 2 g IVL puis 6 g/j IVSE
- + Amikacine 20 mg/kg/j
OU
- Imipénème 1 g x 3/j IV ou méropénème 1 g x 3/j IV
- + Amikacine 20 mg/kg/j
Tous les précédents ± vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure si FDR de SARM ou choc septique. Vancocinémie cible:
Alternative
- Anti gram - alternatif: ciprofloxacine 400mg x 2-3/j IV
- Anti gram + alternatif: linézolide 600mg x 2/J IV relais PO dès que possible
Durée
- 8 j
- Si Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas: 15 j
- Amikacine: 3-5 j
- administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
- administration continue: Céq = 25-40 mg/L
DÉSESCALADE ANTIBIOTIQUE
Sources: Antibiolor http://www.antibiolor.org/?page_id=24