Chez les hommes avec varicocèle symptomatique et refluante en échographie doppler quel que soit le statut de leur fertilité. Le traitement est recommandé lors d'une varicocèle palpable avec anomalies spermatiques au spermogramme et un désir de fertilité ultérieure.
Les conditions de traitement d'une varicocèle clinique dans la population générale sont les suivantes : le traitement est recommandé en cas de varicocèle symptomatique, lors d'une varicocèle palpable, avec anomalies spermatiques au spermogramme et un désir de fertilité ultérieure. Elles définissent les indications de l'échographie doppler dans la prise en charge de ces patients. L'échographie doppler confirme le caractère refluant d'une varicocèle clinique palpable en s'appuyant sur des critères qualitatifs et quantitatifs (constatation de multiples veines au niveau du cordon et autour du testicule (réseau de veines) souvent de diamètre supérieur à 3 mm, avec surtout avec un reflux persistant plus de 3 secondes lors de la manœuvre de Valsalva (en position couchée et/ou en position debout).
L'échographie avec doppler est l'examen de première intention dans la surveillance du greffon, dans le guidage des biopsies et dans le diagnostic des complications (trouble de perfusion, sténose artérielle ou veineuse, dilatation obstructive de l'uretère).
La surveillance des reins natifs de l'insuffisant rénal chronique en phase terminale en hémodialyse, en dialyse péritonéale ou après greffe se justifie par le risque de tumeur : - L'échographie est proposée dans la surveillance annuelle des greffons du rein, - Leur étude est difficile en raison de leur échogénicité, de leur petite taille et du développement de kystes « acquis ».
L'indication de l'imagerie dans la recherche d'une origine rénale à une HTA rénovasculaire est justifiée dans des populations ciblées : patients ayant fait des OAP-flash ou HTA mal contrôlée malgré une trithérapie d'antihypertenseurs. Elle a pour but la recherche d'une sténose significative de l'artère rénale de plus de 75 %.
Tout scrotum aigu doit avoir un avis urologique (ou d'un chirurgien) en urgence sans délai. Une suspicion de torsion amène d'emblée à l'exploration chirurgicale des bourses, sans recours à l'échographie. Ce n'est qu'après cet avis spécialisé, dans un environnement radiochirurgical, que peut se discuter une exploration échographique avec doppler pour faire la part entre la torsion du cordon spermatique et les autres diagnostics (torsion d'annexe, orchi-épididymite, tumeur de révélation aiguë,...).
Dans le cas de la bourse aiguë traumatique, un avis urologique en urgence est recommandé. L'échographie doppler à la demande de l'urologue recherche des signes échographiques incitant à l'exploration des bourses.
Le scanner multiphasique réalisé dans le bilan d'un polytraumatisme n'est pas adapté à la recherche d'une rupture vésicale (s'il ne comporte pas de cliché tardif). Les clichés tardifs recherchent une extravasation intra ou extrapéritonéale qui peut être retardée. La cystographie antégrade après une injection intraveineuse de produit de contraste iodé doit être réalisée après un bon remplissage de la vessie. Le remplissage insuffisant de la vessie peut méconnaître des extravasations. L'hyperdiurèse peut faciliter cette étude de la vessie si les conditions cliniques le permettent. L'opacification rétrograde avec clampage de la sonde de Foley permet un bon remplissage de vessie et doit être réalisée avec prudence.
Dans le bilan initial, la cystographie par le cathéter suspubien est indiquée pour la recherche de lésions du col vésical. Tardivement, la cystographie par le cathéter suspubien permet une urétrographie mictionnelle et, si la miction est possible, permet de préciser le type de rupture en fonction du passage dans la partie proximale de l'urètre. Dans le cas contraire, si la miction n'est pas possible, l'urétrographie rétrograde permet d'analyser la perte de substance et le diastasis.
Il est envisagé après avis spécialisé en cas de doute diagnostique pour authentifier une pyélonéphrite aiguë (si épisodes récidivants), lorsqu'un des signes cardinaux manque (douleurs, fièvre ou ECBU positif) pour éliminer un autre diagnostic ou lorsque la pyélonéphrite est d'évolution défavorable (absence d'amélioration clinique et biologique après 72 heures de traitement antibiotique adapté). Un uroscanner est à réaliser à distance des épisodes infectieux, à la recherche d' un calcul ou d'une anomalie sur les voies urinaires.
Une échographie rénovésicale est recommandée en urgence au plus dans les 24 heures (selon les signes de suspicion et de gravité) pour éliminer un obstacle sur les voies urinaires.
Un scanner sans et avec injection est proposé d'emblée s'il existe des signes de gravité (sepsis). Il doit être réalisé en cas d'absence d'amélioration clinique au delà de 72h, malgré un traitement antibiotique adapté, à la recherche de complications (obstruction, pyonéphrose, abcès rénal ou périrénal).
Une échographie peut être réalisée à la recherche d'anomalies morphologiques uro-génitales, après avis spécialisé, notamment dans le cadre d'un bilan d'infertilité.
L'échographie n'a pas de rôle dans le diagnostic positif de prostatite aiguë qui est un diagnostic clinique. L'échographie suspubienne permet de confirmer une rétention aiguë d'urine en cas de doute diagnostique. A la phase aiguë, l'échographie endorectale est à proscrire en raison de son caractère très douloureux et du risque de décharges bactériémiques. En cas d'absence d'amélioration, elle permet de rechercher un abcès prostatique (par voie suspubienne ou endorectale sous couverture antibiotique).
Par la définition même de l'obstruction intermittente, le bilan d'imagerie peut être normal quelque soit la technique d'imagerie si celle-ci est réalisée en dehors d'une période douloureuse ou dans des conditions de diurèse faible ou normale. L'objectif sera d'abord d'affirmer la nature obstructive des symptômes. L'autre objectif sera de préciser la nature de l'obstacle, notamment la notion d'un vaisseau polaire.
Echographie des voies urinaires: Apporte des critères morphologiques sur la dilatation de la VES, le retentissement sur le parenchyme rénal et parfois la topographie et la nature de l'obstacle.
Echographie des voies urinaires: Indiquée en première intention dans la détection d'une dilatation de la VES, des calculs (malgré une sensibilité limitée autour de 60 %), chez les enfants, les femmes enceintes, les adultes jeunes, les patients avec une histoire de calcul. Echographie des voies urinaires
Radiologie interventionnelle
Puisque la valeur de réference pour la mesure de la fonction rénale est le débit de filtration glomérulaire, la technique de référence est la scintigraphie dynamique au 99mTc-DTPA (traceur glomérulaire exclusif). Cependant en raison d'un faible "rapport signal/bruit" du 99mTc DTPA en cas d'insuffisance rénale, une technique alternative est aujourd'hui préférée, la scintigraphie dynamique aux "traceurs dits tubulaires", notamment le 99mTc-MAG3 (et ses génériques) ou le Tc-99m ethylene dicysteine). La scintigraphie statique au 99mTc-DMSA donne, comme ces méthodes de scintigraphie rénale "dynamiques" avec "traceurs tubulaires", des informations équivalentes dans la majorité des cas, sauf dans les pathologies où la fraction de filtration n'est pas symétrique (par exemple, obstruction aiguë, hypertension rénovasculaire...) et dans les tubulopathies (par exemple, syndrome de Fanconi...). Notons que le 99mTc DMSA est plus irradiant que les traceurs dit tubulaires et, à…
L'échographie est un examen toujours indiqué : - pour la recherche d'une néphropathie préexistante (polykystose, uropathie malformative, obstruction) ; - pour l'évaluation de la taille et du volume des reins ; - pour la recherche d'une sténose de l'artère rénale significative en doppler. Pas d'étude de la fonction rénale.
La mesure de clairance plasmatique et/ou urinaire du 51Cr-EDTA est la méthode de référence réalisée en médecine nucléaire (voir recommandations de la HAS).
Le bilan d'une masse rénale de découverte fortuite commence par un bilan diagnostique avec une caractérisation tissulaire. Ne seront pas abordés à ce stade, le bilan d'extension et le bilan préopératoire (cf infra), même s'ils sont parfois faits dans le même temps diagnostique.
L'échographie est un examen toujours indiqué : - pour la recherche d'une dilatation "obstructive" (étude morphologique), - pour la recherche d'une cause vasculaire proximale (étude doppler), pour la recherche d'une néphropathie préexistante (petits reins) (étude morphologique). Pas d'étude de la fonction.
L'échographie doppler scrotale est un examen de seconde intention demandé par un spécialiste. Elle est indiquée si l'examen clinique ne peut conclure ou si une tumeur est palpée.
